12 月 15 日, 2018

抗リン脂質抗体症候群

お腹の血管はアーケードを形成しています。40代女性
1週間ほど前から続く上腹部痛のために来院されました。痛みの程度はうずくまるほどの激痛では無いけれど、これまで経験した胃の痛みよりは強い。という感じでした。エコー検査で胆石は無く、胃カメラでは胃潰瘍を認めませんでした。検査の結果を説明している間も、自然に手がお腹に行ってしまっており、痛みの深刻さが伝わってきました。その日のうちに腹部CT検査を受けてもらった結果、腹腔動脈と上腸間膜動脈の起始部での血栓による閉塞が確認されました。どちらもお腹の大事な血管です。閉塞部位を迂回する血管のバイパス手術が施行されました。
当院で採血していた保存血液で「抗カルジオリピン抗体」が陽性と判明したことより、血栓の原因は抗リン脂質抗体症候群と思います。なお、確定診断を付けるためには12週間以上間隔をおいて再度、測定することが必要です。

抗リン脂質抗体症候群は、血中に抗リン脂質抗体と呼ばれる自己抗体が、様々な部位の動脈血栓や静脈血栓を来す疾患です。脳で起これば、脳梗塞が発症しますし、末梢動脈の閉塞では皮膚潰瘍が、網膜の血栓では視野異常失明を来します。今回、腹腔動脈と上腸間膜動脈の閉塞という非常に大きなトラブルにもかかわらず、内臓に大きな障害が出なかったのは、腹部の動脈がお互いに血流が行き来できる「アーケード」を形成しているためではないかと考えます。
なお、リン脂質抗体症候群は「習慣性流産」の既往が有名ですが、この方の場合、定かではありません。診察した際に、確か妊娠線は無かったと記憶しているので、出産の経験が無いかもしれません。
この病気の原因は不明であり、治療は抗凝固剤(血液をサラサラにする薬)の内服による血栓の予防しかありません。再発率は高いようです。

原発性の抗リン脂質抗体症候群は日本に5,000~10,000人程度いると推定されています。“1万人に1人“というかなりまれな病気です。それだけに、強く印象に残る経験でした。

12 月 1 日, 2018

ピロリ菌除菌後の胃がん

60代男性
除菌治療後のフォローアップ目的胃内視鏡検査を受けた際に、胃体下部小さなびらんを認めました。生検の結果、「低分化型胃がん」の診断を受け、幽門側胃切除術(胃の下半分切除)が施行されました。がんは、粘膜下層に僅かに浸潤していましたが、リンパ節や脈管への浸潤は無く、最も初期段階の『ステージⅠA』でした。
ハリネズミ同志は仲良くハグ出来ないというジレンマ

ピロリ菌除菌によって、胃がんが予防できることがわかっています。胃がんの予防効果は、除菌の時期が早ければ早いほど効果は大きいです。理想的には、30才までに、遅くとも50才までに除菌することが望ましいとされています。もちろん、50才以降でも、除菌による胃がん抑制効果はありますので、年齢制限はありません。

2000年に除菌療法が保険適応になりました。当初は潰瘍を有していることが条件でしたが、その後、徐々に適応が拡大され、2013年には「内視鏡診断をしたピロリ陽性胃炎」に対して除菌が可能となりました。来年(2019年)で除菌治療が始まって20年になります。

当院も積極的に除菌治療をおこなってきましたが、年々、除菌治療を受ける方が減ってきています。それだけ、除菌治療が広く行き渡ったということなのかもしれません。一方、ピロリ除菌後のフォローアップ目的で胃カメラを受ける方は、年を追うごとに多くなってきています。今回は、このような状況の中での胃がんの発見でした。

除菌後の胃がんの特徴
①組織型:分化型がんが多い。(若年者では未分化型がんもしばしば見かける)
❷肉眼型:陥凹型が多い。
❸発赤調を示すものが多い。
④がんの表層が「非がん上皮」で覆われていることがある。
❺がんのサイズが小さい。
⑥前庭部(胃の出口付近)に多い。
などが指摘されています。今回の患者さんは❷❸❺が該当していました。

除菌治療が胃がんの抑制効果がある一方、除菌後の胃がんは見つけ難いというジレンマに直面しています。まだ、決定的な有効手段は無いのが現状です。

11 月 15 日, 2018

3次除菌

ヘリコバクターピロリ菌に感染していた場合、まず1次除菌をおこないます。1次除菌でピロリ菌が消えなかった場合は、2次除菌をおこないます。2次除菌でも菌が消え無かった場合は3次除菌をおこなうことも出来ます。

1次除菌2次除菌70代女性
他の医療機関で次除菌まで受けましたが、除菌が出来ずそのままにされていました。今回、当院で胃カメラをおこない、鏡検法でピロリ菌がまだ存在していることを確認した上で、次除菌をおこないました。その結果、無事、除菌に成功しました(便中ピロリ抗原が陰性になりました)。

なお、当院では、症例報告が多く安心でき、かつ、治療成績の良い「パリエットxアモリンxグレースビットの1週間投与」を採用しています。過去に11名の方が当院で治療を受けておられますが、そのうち、名の方が除菌に成功しています。名の方がまだ判定に来られていません。名の方が副作用で治療を中止されました。

次除菌と次除菌の違いは、クラリスをメトロニダゾールに変えるだけです。
また、次除菌の成功率が70%程度まで低くなっていたのが、2015年からタケキャブが使えるようになってから成功率は90%程度に回復しました。
タケキャブが出現する以前の次除菌の決め手はグレースビットでした。グレースビットを使うことで、良い成績を残していました。

この経緯をみれば、誰もが「タケキャブxメトロニダゾールxグレースビット」の組み合わせが最強の除菌治療と考えるハズです。
事実、2017年に、このレジメによる次除菌の成功率が81%と報告されています。「成功率が意外に低いな」という印象です。最強の組み合わせなのですから、100%に近い数字を期待していました。
今後、大筋では、このレジメになりそうですが、まだまだ改良の余地がありそうです。3次除菌

11 月 3 日, 2018

最近経験した3名の虫垂炎の方々のお話

結論から言うと、「虫垂炎ってやっぱり難しい」です。

Mcburney圧痛点40代男性
深夜に激しい上腹部痛で目が覚めました。発熱、嘔吐、下痢すべて無し。痛みが良くならないために当院を受診されました。来院時、強い痛みのために動くのもままならない状態でしたが、お腹を診察すると、全体に柔らかく、右下腹部のマックバーネー(Mcburney)圧痛点(虫垂炎に特徴的な圧痛点)は陰性でした。血液検査では白血球がかなり増えていました。以上の結果から『急性腹症』(腹部に何らかの強い炎症がある)という漠然とした診断名で大学病院を紹介しました。CT検査で虫垂炎と診断がつき、直ちに手術が施行されています。

20代女性
嘔気、上腹部痛、37℃台の発熱にて来院されました。マックバーネー圧痛点は陽性でした。血液検査で白血球増多も認めました。そこで、エコー検査で腫れた虫垂を確認しようと試みました。実は、前述したほろ苦い経験から「何か診断能力をあげる手立ては無いものか」と模索していたのです。マックバーネー圧痛点が陽性であれば、そこにエコーを当てて、プローベを回転させることで、虫垂の横断面(ドーナッツみたいな画)と長軸方向(盲端で終わっている腸)が容易に確認出来ると本に書いてあったのです。虫垂が見つけにくい時は、上行結腸を頭側から横断面で確認していけば、上行結腸の下端で、『まるで霧が晴れるように」虫垂が描出出来ますと書いてあったのです。ところが、本のように虫垂の描出は上手くいきませんでした。大学病院を紹介しましたが、紹介状にエコー検査のことは触れていません。

70代女性
前日からの上腹部痛と軟便を主訴に来院されました。診察上は、強い炎症は認めなかったため、胃薬と整腸剤で様子見ることにしました。翌日深夜に、痛みが強くなり救急病院に入院されました。入院中に虫垂炎が穿孔し緊急手術になっています。退院後に当院を受診なさった際に、その経緯を伺い、『あの時の腹痛は虫垂炎だったんだ』と初めて気付かされました。

虫垂炎の初期は典型的な右下腹部の痛み(自発痛や圧痛)が無いことが多く、診断が難しいです。3例目の方の様に、虫垂炎の可能性をまったく疑っていないことすらあります。

虫垂炎を見落とさないようにするために、
診察のルーチン化(全員、とにかく、必ず、盲腸を圧迫すること)
虫垂炎のスコア化(症状、所見、血液検査、など10項目をチェックする。7点以上は虫垂炎が強く疑われる)
をおこなってきました。1例目の方を経験してからはエコー検査で虫垂を確認することを積極的に取り入れています。しかし、まだまだ「道半ば」といったところです。

10 月 20 日, 2018

大腸smがん

大腸粘膜の層構造初期の大腸癌は内視鏡治療(ポリープ切除)で完治します。一方、進行した大腸がんは外科的手術が必要です。内視鏡治療か手術か、その境目になるのが「smがん」です。smとは「粘膜下層」という意味です。

大腸の壁は、内側から、①粘膜固有層 ②粘膜下層 ③固有筋層 (④しょう膜下層) ⑤しょう膜 の5層構造になっています。①と②の境には「粘膜筋板」といわれる薄い筋肉の層があります。
がんの深さが①までであれば内視鏡治療を選択します。
がんの深さが③④⑤まで及んでいれば(シェーマの黄色のラインより下)、外科手術が必要です。

問題は②粘膜下層にがんが及んでいた場合です。
内視鏡でポリープ切除をしたけれども、さらに外科的切除が望ましいとされているのは、
A.垂直断端が陽性(がんが切除断端に露出していることを言います。)
B.摘出標本で以下の一因子でも認めた場合
① 粘膜筋板から1,000μm(=1mm)以上
② 脈管侵襲陽性
③ 低分化腺癌、印環細胞癌、粘液癌
④ 浸潤先進部の簇出(しゅうぞく)がグレード2以上(グレードは0~3)*簇出とは、がん細胞のばらけ具合を言います。グレードが高いほど、ばらけ具合が強い。

先日、70代女性に大腸ポリープ切除をおこなったところ、smがんと診断されました。ポリープ切除によって完全にがんは取り切れていたのですが(Aはクリア)、粘膜筋板からがんの最深部までの距離が2,000μm(=2mm)ありました。また、切除標本の詳細な検討の結果、脈管侵襲陽性と診断されました(Bの①と②が該当)。その後、リンパ節郭清の目的で外科手術が行われました。

10 月 6 日, 2018

よもやま話(108) 腕組み

腕組みは拒絶、怒りのポーズです。診察に付き添いの方が同席される場合があります。お子さんの親御さんとか、ご高齢の方のご子息とか、夫婦とか、いろいろです。本人の事が心配だから付き添われていると理解しています。本人から正確な情報が得られにくい場合は付き添いの方からの一言がとても重要なこともあります。
和やかな雰囲気が大事ですね。一方、用意した椅子に座ることも無く、腕組みをして無言で立たれる場合も(ごくまれですが)あります。
これから始まる診察や検査の結果いかんでは、大変なことになる事もあり得るわけで、付き添いの方も心穏やかでないのでしょう。ついつい、身構えてしまい、その結果、無意識に「腕を組む」という動作をしておられるものと思います。
しかし、正直なところ、腕組みをして無言で立たれると、診察する方としては、いささかプレッシャーを感じます。診察を監視されているような錯覚におちいり、診察も型通りの硬いものになりがちです。腕組みは相手を拒否する行動の表れとも言われています。名乗らなくても結構ですので、せめて、腕組みはやめて、フレンドリーに診察に参加しませんか?

9 月 24 日, 2018

よもやま話(107) 10年前の自分と出会う。

古いカルテ先日、患者さんがご家族のことを説明されている話の内容から、「それ、ひょっとしたら、主治医は自分かも知れない。」と思い当たる節がありました。水曜日の午後の休診を利用して、以前、勤めていた病院に入院カルテを閲覧しに行ってきました。10年前の自分の書いたカルテを見るのは、とても新鮮でした。

当時は、まだ電子カルテが導入されておらず、紙カルテでした。ですから、自分の肉筆を見ることが出来ました。
入院時の診察所見、診断、治療計画。
ご家族への病状説明、治療計画、予後、の説明。さまざまな検査や治療の同意書。
治療の評価
更なる追加の治療
ご家族への病状説明(入院後の経過や追加治療の必要性、など)
難病の申請手続き
等々。
人工呼吸器の設定・管理などの記載を見て「こんな難しいことをやっていたんだ」と感心しました。リスクの高い処置にも次々と立ち向かっていました。10年前の頑張っている自分と出会えて嬉しかったです。

9 月 9 日, 2018

ブログでダイエット 持続血糖測定器(1)

腕の白いのがセンサーです。過去4回にわたってダイエットの模様をブログで紹介してきました。前回10kg体重を減らすことが出来た時点でブログは終了しています。あれから2年経ち、徐々に体重は増え続け、気がつけばダイエット前の体重にすっかり戻ってしまいました。

敗因は、ハッキリしています。「糖質制限」が続かなかったことです。「頑張ったご褒美」と評してスイーツだのパンだの食べていると、あっという間に戻ってしまいました。そもそも「ダイエット」という言葉にすでに矛盾を含んでいます。今、ダイエット中であれば、いつかはダイエットをやめるわけで、そしたら、また体重は増えます。ガマンは続きません。何か別のアプローチはないだろうかと考えていた時に、「持続血糖測定器」に出合いました。これは、センサーを体に貼っておけば、1日何回でも簡単に血糖測定が出来る装置です。
血糖値が200mg/dL前後になると、体はブドウ糖を中性脂肪に置き換えて体に保存しようとします。これが、皮下脂肪や内臓脂肪になり、体重が増えてしまうわけです。そこで、何をどれぐらい食べれば、血糖値が上がってしまうのか、自分の体で体験して、血糖値の上がらない食事の方法を会得するツールとして活用することで、ダイエットにつながればと考えたわけです。
幾つか例をご紹介します。
果物をスムージーにして飲むと、健康に良さそうですが、血糖は軽く200を超えました。
チャーハンは、カロリーが高そうですが、意外と血糖が上がりませんでした。ご飯にからまった油が糖質の吸収を抑えているのだと思います。
ナッツ類(くるみ、アーモンド、他)はさほど血糖に影響しませんでした。
こんな具合に「高血糖」を出来るだけ避けることで、体重が減っていかないか、試してみます。

7 月 30 日, 2018

鶏のタタキ 生で食べても安全な肉は「牛肉」だけです。

美味しそうですが・・・。居酒屋メニューに「鶏のタタキ」があります。よかったら、「鶏のタタキ」の知識を収集していきませんか。

① かつおのタタキは意味があります。
タタキと言えば、まず「かつおのタタキ」が思い浮かびます。かつおは皮の下に寄生虫がいることが多いので、周りだけ炙(あぶ)って処理しておけば、安全に美味しく食べることが出来ます。

② 生の牛肝臓(レバ刺し)は販売することが禁止されています。
牛内臓の10%は腸管出血性大腸菌(O-157、他)を保有しています。O-157は少量の菌だけでも、死に至ることがあります。ですから、レバ刺しは販売が禁止されています。一方、牛肉は生でも安全です

③ 鶏肉の保菌率
鶏肉のカンピロバクターの保菌率は10%から100%です。新鮮な肉ほど保菌率が高いです。カンピロバクターは肉の内部に潜り込んでいきますので、肉の周囲だけに火を通しても菌は死にません。また、鶏肉のサルモネラ菌の保菌率は50%以上です。鮮度が落ちるとさらに保菌率は上がります

それでも、あなたは、鶏のタタキを注文しますか?

【追記】
鶏肉を洗ってはいけません。菌の付いた水しぶきが周囲の食材や食器に飛び跳ねるからです。鶏肉をさばいた包丁とまな板は十分に洗ってから次の作業に移ってください。

7 月 11 日, 2018

開院9周年を迎えて

9才です。クリニックの焼印が入っています。本日、開院9周年を迎えました。皆様にご利用頂いたおかげで、クリニックを続けることが出来ました。心よりお礼申し上げます。

診察で心掛けていることは、患者さんの症状が重大な病気の始まりなのか、それとも気にしなくて大丈夫なのか、見極めることです。検査結果からどうするのが一番いいのか、手術を受ける時は、どの病院にお願いするのが一番良いのか、といったことを患者さんの希望をくみ取りながら診察を進めています。
当院で治せる範囲のものは責任を持って治療にあたり、そうでない場合は、速やかに他科の先生や総合病院へ紹介しています。開業当初は、この境界線がなかなか見極められませんでしたが、今では、迷うことはほぼ無くなりました。

当院には、開院以来働いてくれているスタッフが3名います。患者さんから、いつもの看護師と思って頂けるだけで、安心感が生まれると思うのです。クリニックの大切な財産です。

今日からは10年目に突入です。もっともっと信頼されるクリニックを目指して頑張っていく所存です。今後ともよろしくお願いいたします。


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