11 月 21 日, 2021

新型コロナウイルス感染症⑨ 2021年を振り返って

太い青線が日本です!

日本内科学会雑誌2021年11月号の特集に『COVID-19パンデミック~二年を振り返る~』サブタイトル「COVID-19の終息にむけた光は見えているのでしょうか?」とありました。

この1年間の世界の国別新規感染者数の動向を表したグラフをお示しします。公平に比較できるように人口100万人当たりで表記されています。
世界に先駆けてワクチン接種を始めたアメリカイギリスですが、新規感染者数は増減を繰り返しています。もっとも、ワクチンが無ければ、このグラフに収まらないような数になっていたと思いますが。また、全国民にほぼ強制的にワクチン接種を実施しているイスラエルでも新規感染者はコントロール出来ていません。ワクチンだけでは新型コロナウイルスを鎮静化出来ないことを明確に表しています。
一方、日本をはじめ、オーストラリアニュージーランド台湾などは、相対的に新規患者数が少ないと言えます。これらの国に共通していることは、『島国』という地理的な条件ではないでしょうか。感染者が一人出ただけでもロックダウンをおこなったニュージーランドや、どの薬局に何枚マスクの在庫があるかスマホでチェックできるシステムをつくった台湾など、すべてが「お願いベース」的な日本と政策においてはかなり異なりますが、いずれも新規感染者数は低く抑えられています。つまり、政策の違いは、新規感染者数に大きな影響は無かったのではないでしょうか。それよりも、海外からの感染者の入国を食い止める水際対策が重要であることを物語っていると思います。
このグラフを見た時、「日本に生まれて良かった。」と思いました。日本国民も日本政府も良く頑張っているし、その成果がこのグラフに出ています。

サブタイトルの「COVID-19の終息にむけた光は見えているのでしょうか?」の答えは、どこにも書いてありませんでした。それが答なのでしょうね。

【追記】
イギリスが世界に先駆けてワクチン接種を開始しました。有効性も安全性も解らない、これまでのように卵の中で作ったものではなく、遺伝子操作で作った人工的なワクチンを、兎に角、何もしないより打ってみようと思う国民の勇気がスゴイと思いました。大英帝国だった頃の気質は今も引き継がれているんですね。

10 月 31 日, 2021

次の内視鏡検査はいつ受けるべきか?

定期点検!胃カメラや大腸カメラを受けた方の最も多い質問のひとつに「次はいつ検査を受けたらいいですか?」というのがあります。
内視鏡関連のガイドラインにも検査の間隔を明記したものはありません。答えに困るのですが、せっかくの質問ですから、自分の考えを話しています。

① 過去に一度もピロリ菌感染していない胃
萎縮性胃炎もなくピロリ菌感染もしていなければ、胃潰瘍や胃がんになるリスクは非常に低いので、3年後で良いのではないでしょうか。一般に、胃がんが内視鏡検査でわかる大きさに育つのに平均3年かかると考えられていることから、3年間は大丈夫でしょう。ピロリ菌のいない方に胃底腺ポリープをたびたび見かけますが、胃底腺ポリープはがん化しないと考えてよいので、経過観察は不要です(ただし、胃底腺ポリープががん化した症例報告もあります。例外的なことを気にしていたらキリがないですから)。

② ピロリ菌除菌後
除菌によって胃がんのリスクはかなり低く抑え込まれます。除菌の時期が若ければ若い程、胃がんの予防効果は大きいとされています。内視鏡学会は、除菌によって胃がんが100%予防できるわけではないので、除菌後も定期的に内視鏡検査を受けることを必ず患者さんに伝えるように勧告しています。そうはいっても、せっかく除菌に成功したのだから、少しは内視鏡検査から解放させてあげたい気持から私は「2年後」の検査を勧めています。ただし、萎縮性胃炎が非常に強い中高年の方には、「1年後」の検査を指示しています。

③ 早期の食道がんが疑われる場合
早期食道がんはわずかな粘膜の変化を来すのみで、見つけること自体が非常に難しいがんです。しかし、がんが粘膜内に留まっていれば、内視鏡治療の絶対的適応となりますので、是非この状態で見つけ出したいものです。食道がんが粘膜内に留まっている期間は1年程度と考えられていますので、「1年以内」の再検査を指示しています。

④大腸ポリープ切除(ポリペクトミー)をおこなった場合
当院では、1年後に再検査をし、1年後に何も異常が無ければ、その後は2年あるいは3年後の検査を提案しています。通電しないで切除するコールドポリペクトミーの場合には、1年後の検査をとばして、2~3年後の検査を提案しています。コールドポリペクトミーの対象が比較的小さな良性のポリープだからです。
最近、Japan Polyp Study という日本の研究グループ(*)から大腸ポリープ切除後の検査間隔に関する研究が報告されました(**)。これは、1年以内に2回の大腸内視鏡検査をおこない、すべてのポリープを切除した後に、年後と3年後の2回検査をする群と3年後に1回検査をする群に分けて3年後の再発を検討したところ、両群の間に差が無かったという報告です。
大腸は長く屈曲が強い上に、ひだが立っていますから、見落としがある程度出てきます。そこで、2回検査をして異常なければ、「クリーンコロン」といって異常ないと判断して良いことになっています。ですから、最初に1年以内に2回検査(治療)をするわけです。そして、その後の検査は「3年後」で大丈夫だったという結論です。
奇しくも、当院でおこなっている検査計画とほとんど同じプロトコールであり、その上、その方法が正しいことが証明されました。偶然とはいえ、とても自信になりました。

(*)国立がん研究センターを中心とする全国11の医療施設
(**)内視鏡的大腸ポリープ切除後のサーベイランス間隔に関するランダム化比較試験:Japan Polyp Study <Gut 2020>

10 月 27 日, 2021

協会けんぽへの道 その後

協会けんぽの健診を始めて半年が過ぎました。毎月4~6名の方に健診を受けて頂いています。私もスタッフも協会けんぽの健診業務にようやく慣れてきたところです。

良い結果だと嬉しい!勤務医の時も健診業務の分担はありました。開業してからも国民健康保険の特定健診などを扱ってきていました。しかし、正直なところ、真剣には向き合っていませんでした。ところが、今回、自ら健診機関に応募して、採用してもらって、健診を受ける人が出てくると、嬉しいものです。心の中で「中野胃腸クリニックを選んでくださり、ありがとうございます!」と叫んでいます。

検査結果だけではなく、生活習慣のアンケートを見ていますと、いろいろ日々の生活風景がイメージされてきます。特に気を付けているのが、このままでは近い将来病気になるかもしれない状況にいる方へのアドバイスです。病気になってから一生懸命治療に励むのであれば、その前に生活習慣を見直すことの方が大切ですから。ここに、健診の意義があると思います。100文字ぐらいの健診医のコメント欄にインパクトのある言葉を入れようと奮闘中です。

9 月 23 日, 2021

胃カメラ 当院のラインアップ

フードに中に異物を取り込み、このままカメラを抜きます。当院では、より正確に、より苦痛を軽減するために、以下の内視鏡を揃えています。

1. GIF-1200N
スコープの直径が5.4mmの「極」細径です。経鼻と経口のどちらにも使用できます。検診の方(北九州市胃がん検診、協会けんぽ生活習慣病健診、等)には、このスコープを使っています。健康管理のための検査ですから、内視鏡検査が苦手にならないように苦痛を小さくするためです。

2. GIF-PQ260
スコープの直径が7.7mmとかなり細い方です。しかし、高画質であり、非常に重宝しています。現在は生産終了となっているようです。私は「より少ない苦痛でより小さながんを見つけること」を目的とするのであれば、このスコープが最適だと思います。

3. GIF-XQ260
スコープの直径は9.0mmと当院のラインアップの中では最も太いタイプです。もっぱら、異物回収時に使います。異物誤飲した場合に、先端に専用のアタッチメントを装着し、鉗子で異物をその中に回収します(写真参照)。

光源は EVIS LUCERA ELITE(イーヴィス ルセラ エリーテ)を使用しており、高画質(ハイビジョン)で大画面のモニターを見ながら内視鏡検査をおこなっています。内視鏡観察時には、染色法(ルゴール散布)、コントラスト法(インジゴカルミン散布)、光デジタル法(NBI観察)を組み合わせて、がんの早期発見に心がけています。

9 月 6 日, 2021

協会けんぽへの道7

これは、ミルフォードトラックです。この4月から協会けんぽの健診に参加しました。先日、最初の方が来院されました。ここにたどり着くまでの、いやこれからも待ち受けている苦難の道を連載しようと思います。

健康への道

協会けんぽの『問診』は国民健康保険の特定健診の問診と全く同じであることに気が付きました。
食事:ゆっくり食べる、間食はしない、寝る前2時間以内に夕食をとらない、歯が丈夫でなんでもよく嚙める、等。
運動:毎日1時間、歩いている(それと同等以上の運動)、軽く汗をかく運動を2回/週(1回30分)続けている、等。
体重:20才の頃から増加が10kg以内。
たばこは吸わない。お酒は日本酒換算で1合/日以内、休肝日を設けている、等。
睡眠や休養が充分にとれている。などなど。
先日、すらっとした感じのいい男性(BMI:22)が健診を受けられました。その方の問診はすべて理想的な答えでした。検査結果もすべて正常でした。改めて、正しい生活習慣が健康をもたらすことを教えられました。
そして、やっと気がつきました。問診の内容を積極的に取り入れていくことが健康への道なのですね。

協会けんぽへの道は今回で終わります。ご愛読ありがとうございました。

8 月 22 日, 2021

大腸粘膜内癌とリンパ節転移

粘膜筋板までにがんが留まっていれば、粘膜内がんです。大腸粘膜内癌はリンパ節転移の報告は無く、大腸粘膜内癌はリンパ節転移しないと考えられています。先日、大腸ポリペクトミーをおこなった結果、粘膜内癌ではあるものの、リンパ管浸潤を認める患者さんがおられました。

【症例】50代女性
健診で便潜血陽性を指摘されたために当院で大腸内視鏡検査を受けられました。その際、直腸に10mm大のポリープを認めたため、ポリープ切除(ポリペクトミー)をおこないました。切除標本の病理診断で粘膜内癌と診断され、切除断端も陰性であったのですが、わずかにリンパ管浸潤を伴っていました。リンパ節転移の可能性が危惧されたため、大学病院で低位前方切除術が行われました。その際、リンパ節郭清も行われましたが、リンパ節転移は認めませんでした。

本来であれば、粘膜内癌で切除断端が陰性であれば、ポリペクトミーだけで治癒切除できています。しかし、この患者さんの場合、リンパ管浸潤を認めたことから、慎重に判断しなければならなくなりました。

① 本当にリンパ管浸潤があったのか? (免疫組織染色で再確認済です)
② 本当に粘膜内癌だったのか?
③ リンパ管浸潤はしていても、まだ、リンパ節に転移していない状況だったのか?
等、いくつかの可能性が考えられます。

新潟大学外科から、36例の大腸粘膜内癌手術症例に免疫組織染色を用いてリンパ節微小転移が無いか検討したところ、1例も認めなかったとの論文がだされています。大腸粘膜内癌はリンパ節転移のない癌であることが再認識されたと結論付けられています。

一方、産業医大内科から、内視鏡治療で治癒切除出来た58例の胃癌症例について、切除標本を追加薄切し詳細に再検討をおこなったところ、15%に診断が変更になったとする報告が出されています。病理診断は、切除標本を2,3mm間隔で切り出し、その割面を観察しますが、切り出し間隔を狭くすれば、より詳細な診断が得られるわけです。ただし、ポリープのような小さな標本では、それは難しいかもしれません。

この患者さんの場合、リンパ節転移は無かったので、結果的には追加の手術は必要なかったわけです。しかし、「リンパ節転移しているかもしれない」という不安を抱えたまま、日々を送ることも辛いことです。医学には必ずこのようなボーダーライン上の判断の難しい場面があり、それを乗り越えるためには、過去のデータの蓄積と医師と患者さんの納得のいく話し合いが必要だと思います。

8 月 8 日, 2021

協会けんぽへの道6

入金されてました。この4月から協会けんぽ*の健診に参加しました。先日、最初の方が来院されました。ここにたどり着くまでの、いやこれからも待ち受けている苦難の道を連載しようと思います。

入金!

健診結果を規定のファイルに書き込み、インターネットを利用して協会けんぽ福岡支部にデータを送ります。説明書の通りやっているつもりなのですが、どうしても送れません。4月分は5月15日が締め切りです。GWがあったため、実際に作業に取りかかれたのは、10日からでした。締め切りがあと数日に迫っています。健診を受けた方に結果を送ることは出来たのだから、最悪4月分は請求出来なくても仕方ない、と半ばあきらめながら取り組みました。パソコンに明るい受付スタッフにやってもらったら、スムーズにデータが送れました。良かった! 後は、請求書を印刷して郵送するだけです。
締め切り日から数日後、銀行口座に健診手数料が入金されていました。嬉しかったです。

*協会けんぽの健診は、主に会社勤めの方やその家族が、生活習慣病をチェックします(1回/年)。自己負担は約7,200円程度。胃透視(もしくは胃カメラ)もあります。対象年齢:35才~75才の誕生日前日まで。

7 月 25 日, 2021

大腸カメラ 当院のラインアップ

当院の3本の大腸カメラです。当院では3種類の大腸カメラを揃えています。

①CF-H260AI(2本)

標準的なスコープです。すべての方に使えますが、特に成人男性との相性はピッタリです。スコープに適度の硬さがあり(硬度可変式なので更に使い勝手が良いです)、直進性に優れています。スコープの安定性が高いため、ポリープ切除などの処置が安全におこなえます。

②PCF-PQ260I

ズバリ、女性専用です。特に、小柄な方やBMIが20以下のやせ型の方に重宝しています。スコープ経が細く、とても柔らかいのです。直径が細くても、ちゃんと、ポリペクトミーも出来ます。特に威力を発揮するのが、腹部の手術(帝王切開を含め)を受けている方の場合です。手術によって腸が癒着していても、大腸の走行に従って無理を強いることなくスコープを挿入することが可能です。スコープが進み易くなるように看護師さんにお腹を圧迫してもらって楽に検査が出来るように工夫しています。

③PCF-H290I

最近採用した機種です。スコープの太さや硬さは①CF-H260AIと②PCF-PQ260Iの中間的存在です。体格の良い女性や背の高い女性あるいはやせ型の男性に使っています。背の高い方は大腸も長いので、身長でスコープの機種を使い分けています。先端部から20cmほどの場所で腸の曲がりに一致してスコープが屈曲すること(受動湾曲)で、強い屈曲部の通過をスムーズにしてくれます。

このように、当院では、性別、体型(身長とBMI)、腹部の手術歴の有無によって3種類のスコープを使い分けています。大腸内視鏡検査がより安全に、かつ、少ない苦痛で受けてもらえるように準備してお待ちしています。

7 月 16 日, 2021

3次除菌を新しく更新します。

ピロリ菌は百害あって一利なし!最近、日本ヘリコバクター学会雑誌に、さらに確実性の高い除菌療法が報告されましたので、当院もその治療を採用することにしました。
当院は、開院以来12年間で14名の方に3次除菌をおこなってきました。そのうち、10名の方が除菌の判定検査(尿素呼気試験もしくは便中ピロリ抗原)を受け、全員除菌できたことを確認しています。
これまでも良い成績を残してこれたのですが、更なる確実性を目指して、新しい3次除菌のメニューに切り替えることにしました。具体的には、ペニシリン(アモリン)2g(分4)をメトロニダゾール(フラジール)500mg(分2)に変更します。
ランソプラゾール(パリエット)40mg(分4)とシタフロキサシン(グレースビット)100mg(分2)はそのまま同じです。
内服期間は、これまでと同じ7日間です。
新しい3次除菌はペニシリンが含まれていないことから、ペニシリンアレルギーのある方の除菌治療としても使用可能です。
なお、3次除菌は保険適応外ですので、全額自己負担となります(料金 6,600円、別途に薬代がかかります)。

7 月 11 日, 2021

開院12周年を迎えました。

開院12週年を迎えることが出来ました。今日で開院して12周年になります。これまで、当院をご利用してくださった皆様に心よりお礼申し上げます。

希望と不安が整理出来ないまま、開業に踏み切った12年前が昨日のことのようです。当初は、兎に角、地域の皆様に当院を知ってもらうために、無我夢中でクリニックを運営してきました。「石の上にも3年」「リース契約の終わる6年間まで」「子供達が学校を卒業するまで」と目の前の目標を立てて頑張ってきました。最近、ようやく、落ち着いて仕事が出来るようになったと思います。
しかし、昨年からの新型コロナウイルス感染症で、状況は大きく変わりました。具体的には、内視鏡検査を受ける方が大幅に減り、受診される方も減りました。100年前、世界中で大流行した『スペイン風邪』は当時、人口6,000千万人だった日本で45万人の死者を出し、鎮静化するのに3年を要しています。私は、今回の新型コロナウイルス感染症もそれぐらい、あるいはそれ以上時間がかかることを覚悟しています。そこで、安心して来院してもらうための対策を考えました。

①予約制
医療機関を受診した時にコロナに感染するのではないかという不安を少しでも少なくするために、予約制を取り入れました。1人に15分の枠がありすので、待合室が密になることは極力避けられると思います。

②動線を分ける
発熱のある方には申し訳ないのですが、そうではない方の不安と安全を考慮して、発熱がある方は駐車場(車の中)または、玄関の風除室での診察をおこなっています。PCR検査が必要な方はPCR検査を取り扱っている医療機関を紹介しています。

今年4月からは『協会けんぽ』の健診を始めました。予約制ですので、密になることを気にしないで、健診が受けられます。スタッフ一丸となって、スムーズで正確な健診を提供していく所存です。どうぞ、ご利用ください。
これからも、中野胃腸クリニックをよろしくお願いします。


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