9 月 15 日, 2022

ウェルニッケ脳症

ビタミンB1を多く含む食材です。ウェルニッケ脳症はビタミンB1(チアミン)が不足することから引き起こされる神経系の急性疾患です。①栄養不足、②眼球運動障害、③小脳症状、④意識変容または軽度の記憶障害、のうち2項目以上を満たせば、ウェルニッケ脳症と診断して良いことになっています(Caine criteria)。

70代女性】                            当院に高血圧で通院中でした。新型コロナウイルス感染症が蔓延してからは、「電話再診」のみで直接診察をすることはありませんでした。近所に住む娘さんがいつもと様子が違うと感じ、2年ぶりにご本人を連れて来院されました。娘さんの話では、歩くのが下手になったとのことです。かといってまったく歩けないわけではありません。性格が変わった様な感じがするとのことですが、意識障害というわけでもありません。
深部反射の異常なく(大脳の異常なし)、指鼻試験正常(小脳の異常なし)、握力の低下なし(運動神経異常なし)といったところです。対光反射は正常でしたが、残念ながら、眼球運動は確認していませんでした。(水平方向の眼振運動が確認出来ていれば、診断に近付けていたかもしれません。)

神経内科の専門医に診察を依頼しました。頭部MRI(T2強調画像、FLAIR画像)で、中脳水道周囲、第三脳室周囲、等に対称性の高信号域を認め、ウェルニッケ脳症が疑われました。血中ビタミンB1濃度が異常低値であったことから診断が確定しました。

ビタミンB1は身体のエネルギー源である糖質の代謝を適切に行うために必要不可欠です。特に脳は糖質に依存する割合が大きいので、ビタミンB1不足から脳へのダメージが生じるわけです。この患者さんにビタミンB1不足が生じた原因としては、一人暮らしだったため、食事が極端に偏っていた可能性が考えられます。ついついインスタント食品ばかり食べることで(糖質過多)、ビタミンB1の需要量が増え、相対的にもビタミンB1が不足したと予想されます。
今回の経験を教訓として、ウェルニッケ脳症が意外に身近にある病気だということを肝に銘じて診察に臨もうと思いました。

9 月 1 日, 2022

よもやま話(第117話)倉庫の整理整頓

直ぐにいろいろなモノで溢れます。いろんなもので、倉庫が一杯になってしまいました。
まず、最初に取り組んだものが、廃棄です。開院以来、何となく捨てられなくて置いておいたもの(付属品、説明書、等)で、1回も使わなかったものは、今後も使うことは無いだろうと考え、捨てることにしました。次に、経理に関するものは、7年間の保存が義務付けられているので、それより古いものは廃棄しました。医療に関するものは、10年間の保存が義務付けられていますが、こちらは、何年たっても必要になる可能性があるので、すべて大切に保存し続けています。何年も後になって、問題が起こった時に、資料が残っていなければ、詳しいことが分らなくなってしまいますから。
これで、かなり倉庫が片付いてきたのですが、早晩、また、もので溢れそうです。CD-Rがかなりのスペースを占拠していることが目に着きます。これは、総合病院に画像診断(CT,MRI)を依頼した際に、診断書と一緒に送られてきたものです。過去のCD-Rが必要になることがあります。これまでは、必要になった時に、スタッフが2階の倉庫まで探しに行ってくれているのですが、2階に上がらなくて済むように、1階の事務室にCD-R用の本箱を設置することにしました。これで、倉庫に充分な空きが確保出来たうえに、わざわざ2階に行く必要もなくなりました。全部CD-Rです。

8 月 15 日, 2022

理学所見を信じて良かった。

卵巣嚢腫に感染を合併したようです。診察の情報(理学所見)と検査結果が一致しなかった場合、それをどう判断するか思案のしどころです。
40代女性
潰瘍性大腸炎で定期的に通院中でしたが、最近は、病状は落ち着いていました。数日前から急にお腹が痛くなったため来院されました。発熱なし。嘔吐、下痢、便秘、下血、等の消化器症状はありません。お腹のグル音は正常でした。ガスや腹水が貯まっていないか、お腹を「トントン」と打診すると、おヘソの周辺を中心にすごく痛みを訴えられました。何か強い炎症がありそうです。血液検査で、当然、白血球が増えていると思いきや、まったくの正常でした(左方移動も無し)。症状や痛みの場所からは潰瘍性大腸炎の悪化ではなさそうです。『下痢の無い腹痛は要注意!』という私自身の鉄則に則り、血液検査で異常が無いことが気にはなったのですが、大学病院で診てもらうことにしました。大学病院のCT検査卵巣嚢腫の膿瘍(感染)と診断がつき、婦人科で治療が始められました。

膿瘍(感染)が卵巣内に限局されていたために、血液検査に反映されなかったと思います。血液検査の結果よりも理学所見を信じて良かったです。

仮に、今回と逆の場合はどうなるか想像してみました。つまり、理学所見に異常は無いけれども、血液検査はすごく悪かった場合です。この時は、迷わず、精密検査を進めていくでしょう。結局、理学所見と血液検査がかい離していた場合は、悪い結果の方を優先しているわけです。

理学所見が内科診断学に欠かすことの出来ない重要なものである以上、将来、内科医の仕事がAIに取って代わられることは無いと思います。

8 月 1 日, 2022

乳糖不耐症

こんな風に牛乳が飲める人がうらやましいです。私は牛乳を飲むと必ず下痢します。乳糖不耐症か牛乳アレルギーだと思います。

乳糖(ラクトース)はガラクトースとグルコースからなる二糖類です。乳糖は小腸においてラクターゼによって、ガラクトースとグルコースに分解され、体内に吸収されます。乳糖不耐症の場合は、ラクターゼが欠損しているか活性が低下しているため、乳糖が分解されず、大腸まで到達してしまいます。その結果、大腸内での浸透圧がたかまります。同時に大腸に到達した乳糖は腸内細菌により発酵し、有機酸や二酸化炭素に変化します。これらの結果、下痢がおこるわけです。

乳糖不耐症は白人には少なく、黒人や黄色人種に多い傾向にあります。これは、黒人や黄色人種が乳製品に接する機会が少なかったためと考えらています。日本人の乳糖不耐症は平均的な飲入量であれば、20%程度と予想されます。

乳糖不耐症の人は、牛乳を飲むことを止めれば問題は解決します。ヨーグルトは、乳酸菌の働きで乳糖の量が減少していますので、乳糖不耐症でも食べられる人が多いです。チーズには乳糖がほとんど含まれていませんので、全く心配ないです。乳糖不耐症は大人になってから顕著になる場合もあります。年齢とともにラクターゼの産生が低下することがあるためです。

当院では、慢性的な腹痛や下痢で来院された場合、意外に乳糖不耐症が多いことを説明し、しばらくの間牛乳を控えてみることを提案しています。

7 月 18 日, 2022

アカラシアとPOEM(ポエム)

アカラシアとは下部食道噴門部(胃の入り口)が緩みにくくなることで、食物の通過障害を来たす病気です。先日、健診の胃カメラで食道の通過障害を認め、アカラシアの可能性を指摘された方が来院されました。当院でのアカラシアの患者さんは2人目です。
40代男性】                                                  以前から、食べ物を飲み込みにくく、食事に時間がかかっていたとのこと。健診の胃カメラで食道から胃に入るところが進みにくいことを指摘されました。BMIは21.3とやややせ型でした。健診医の指摘どおりアララシアであろうと判断しましたが、問題は治療をどうするかです。前回のアカラシアの患者さんは、当院から産業医大を紹介し、さらに長崎大学病院に転院し、根治手術「経口内視鏡的食道筋層切開術(POEM)」が施行されています。今回は、インターネットでPOEMをやっている病院を探し、沢山の手術例を報告している福岡大学病院で診てもらうことにしました。後日、福岡大学病院からPOEMが無事終了した旨の報告を頂きました。                        カメラを粘膜下層に入れ(左)、さらに筋層を切開します(右)。

POEMは2008年、世界に先駆けて日本で開発された手術方法です。全身麻酔下で胃カメラをおこない、食道粘膜を切開し、食道粘膜下層にトンネルをつくります。さらに、粘膜下層にトンネルを作り、筋層を切開します。その結果、食道と胃のつなぎ目が広がります。最後に、カメラが入っていた粘膜をクリップで閉じて終了です(さし絵参照)。

現時点で、POEMをおこなっている九州の医療機関は、福岡大学、長崎大学、沖縄の民間病院の3か所のようです。アカラシアは10万人に1人程度のまれな病気なので、治療施設を限定し、患者さんを集約させるようになっているのだと思います。日本消化器内視鏡学会でも、POEMのガイドラインを作成した上で、しっかりトレーニングを受けたPOEM専門医を育てるようにしています。

【おまけ】内視鏡の操作において、食道は本当に難しい臓器です。まず、食道には漿膜がありません(サランラップに包まれていない果物のイメージです)。ですから、わずかな内視鏡操作の力加減で簡単に穿孔してしまいます。次に視野の問題です。食道内腔は狭く、しかも、常に「はす」にしか観察出来ないのです。決して、正面視出来ない場所です。加えて、心臓に隣接している臓器ですので、常に拍動に同調して動いています。POEMをシェーマにすると簡単そうに見えますが、実際には、たいへん高度な内視鏡技術が必要であると想像します。

7 月 11 日, 2022

開業13周年を迎えました。

「はや13年」という感想です。

安倍元首相のご冥福を心よりお祈りいたします。

2年前の1月に本邦で新型コロナウイルス感染症の患者さんが報告されて、2年半が経ちました。皆様、如何お過ごしでしょうか。
今日、当院は開院13周年を迎えることが出来ました。沢山の方に当院をご利用頂いたからこそクリニックを続けることが出来ました。心よりお礼申し上げます。
最も心がけていることは、正しい判断・診断をおこなうことです。たびたび判断に迷うのは、もうしばらく様子を見るのか、総合病院に紹介するのかという事態になった時です。コロナ禍の現在、どこの医療機関も発熱があると通常の診療が出来なくなるので、発熱する前に紹介するように心がけています。次に心がけていることは「いつでも、誰でも同じ」ということです。そのことが、当院を利用してくださる皆様の満足感につながり、失望や不満を最小限にとどめることが出来ると思うからです。「安全」にも気を付けるようにしています。ヒアリハット事例が起こった際には、すみやかにミーティングを開いて、スタッフ間での問題意識の共有を図っています。時間的にも、医療事故の起きやすい、診療開始直後と終了間際には特に目配せを怠らないように気を付けています。
これからも、1日1日を、お一人お一人に対して全力で診療に向き合う所存です。今後とも中野胃腸クリニックをどうぞよろしくお願いいたします。

7 月 1 日, 2022

遊走腎

腎臓は左右にあります。立位になった時に腎臓が大幅に下垂する現象を遊走腎と言います。遊走腎の主な症状は、立位での側腹部から腰部にかけての鈍痛です。血尿や水腎症を来すこともあります。

40代女性
寝ている時は何ともないが、立った時に、右下腹部に硬いものを触れるとのこと。痛みや血尿はありません。立位で患部を触診すると、確かに平坦でスムーズな硬いものを触れます。それが何なのかを超音波検査(エコー)で観ることにしました。患者さんに隣の超音波装置のある診察室に移動してもらいました。看護師さんが患者さんを検査台に寝かせ、部屋の明かりを消したら、私もそちらに移動します。暗くなった診察室に入っていくと、患者さんが坐って待っていてくれました。坐っていることを予想していなかったので、一瞬「えっ?」と思いますたが、直ぐに「なるほど」と感心しました。看護師さんが機転を利かせて、患者さんを寝かせないで坐らせていたのです。坐った姿勢で、患部にエコーをあてるとまさに腎臓でした。その状態から仰臥位になってもらうと、腎臓は、通常の背中側に戻っていくことが確認出来ました。症状もないので、このまま経過をみることにしました。

遊走腎は立位になると、腎臓が腸腰筋の前面に沿って下方に下垂するとともに前方にも移動するために、下腹部で触れるわけです。立位で水腎症を呈する場合や下垂による激しい痛みを訴える場合は、腎臓が下垂しないように固定術がおこなわれます。

今回は、看護師さんの機転に感謝でした。

6 月 15 日, 2022

家族性地中海熱

オリーブ油をふんだんに使った地中海料理!「自己炎症性疾患」と呼ばれる、「自己免疫疾患」に名前は似ているけれど、全く別物の疾患があります。家族性地中海熱も自己炎症性疾患です。
10歳代女性
半年前から、1~2ケ月に1回の頻度で、激しい腹痛が出現しています。発熱はありません。前医では腹痛時の血液検査でCRP(炎症反応物質)が高値であることが指摘されています。今回の腹痛発作で、初めて当院を受診されました。当院でも白血球増多、CRP高値を認めました。来院時には痛みのピークは過ぎており、比較的落ち着いておられました。BMIが19と瘦せ気味で、クローン病を念頭に大学病院で診て頂くことにしました。大学病院で詳しく調べた結果、クローン病は否定的であり、『家族性地中海熱』の亜型の可能性を指摘されました。今後は、腹痛発作時にこの疾患の特効薬であるコルヒチンを内服することで痛みが和らぐか、経過をみていくことになりました。

家族性地中海熱について調べるといろいろ興味深いことが分ってきました。
多くの医師がこの病気を知らないことから診断がつくまでに数年から数十年を要している患者さんが多い。
・発作中は激しい症状が出るのに対し、非発作時は苦痛なく生活が出来るため、周囲の理解が得にくい(さ病と思われがち?)。

最近の消化器病学会の症例報告を紹介します。
20歳代女性。腹痛、下血、発熱でF大学病院に入院。CRP強陽性。最初は、感染性腸炎と診断し、抗生物質を投与するも効果なく、次に潰瘍性大腸炎と診断。メサラジン、プレドニン(なんと60mgも!)、アザチオプリン(免疫抑制剤)を投与するも効果なし。ようやく、家族性地中海熱が鑑別疾患に挙げられ、遺伝子解析をおこなったが、確定診断には至らず。診断的治療でコルヒチンを投与すると、劇的に改善した。診断に至るまでに1年以上を要した(反省の弁はありません)。
20歳代女性。発熱と腹痛。1カ月おきに3回症状が出ている。N大学病院で、感染性腸炎→炎症性腸疾患(クローン病、ベーチェット病)が疑われ、3回目の発作時に遺伝子解析から家族性地中海熱と診断された。コルヒチンが投与され、著効した。早い段階からこの疾患を念頭に置いていたので早期診断につながった(チョッと自慢げ)。

家族性地中海熱は名前の通り地中海沿岸に多い病気ですが、日本にも500名程度の患者さんがいると推定されています。ちゃんと『難病』に指定されています。今回、この患者さんが当院を受診してくださったことで、とても有意義な経験が出来ました。次からは、月に1回起こる腹痛や発熱の患者さんを診たら、家族性地中海熱を鑑別疾患にあげながら、診察しようと思います。

【おまけ】家族性地中海熱とは別に、地中海熱(ブルセラ症)という病気があります。細菌感染が原因です。地中海性貧血(サラセミア)は、グロビン蛋白の先天的な異常による貧血症です。

【追記】6か月後に、腹痛発作にて来院されました。相変わらず、数か月に1回程度の腹痛発作が続いているとのこと。発作時のコルヒチンが効かないとのことで、家族性地中海熱では無さそうです。

6 月 1 日, 2022

診療報酬の改定2022年

診療報酬はドンドン複雑になってきました。この4月に診療報酬の改定がおこなわれました。改定は2年毎におこなわれています。全体として何パーセント引き上げられた(あるいは引き下げられた)といったコスト面ばかりが報道されがちですが、当事者にとっては、改訂は大変な作業を強いられることもあります。

1.レセプト記載方法の変更

これまでは、病理診断の臓器が1か所であれば臓器名の記載は不要でした。例えば、胃カメラをおこなった際に胃ポリープを生検し、病理診断をおこなったとします。レセプトの病名は胃ポリープで、診療内容に、胃カメラと生検と病理判断料を記載します。そのレセプトを審査する方は、生検とその病理診断をおこなった臓器は『胃』であると容易に想像がつきますから、臓器名が無くても問題は無かったわけです。しかし、今回の改定で、生検した臓器と病理診断をおこなった臓器を8つの選択肢の中から選び、明記するようになりました。病理関連の診療内容をより正確にするためだと想像されます。
この新しい診療報酬体系を電子カルテに上書きするCD-Rが4月末にクリニックに届きました。レセプトの〆切である翌月10日までに該当するレセプトを書き換えなければいけません。その時に役に立ったのが、毎日の内視鏡検査を記録しているノートでした。検査日毎に、患者さんの氏名・年齢、生検(ポリペクトミーも含む)の有無、迅速ウレアーゼ試験(胃粘膜を採取します)の有無、等を記載していますので、これを頼りに、60件余りの該当するレセプトを期日内に修正できました。これ程多くのレセプトを一度に修正したのは初めての経験でした。

2.新規の届け出「外来感染対策向上加算」

感染症対策に積極的に取り組む体制を整える基準が新設されました。届け出制なので、強制ではありません。認可されれば、診療報酬に加算されます。届け出の条件がいくつかあるのですが、「院内感染対策会議を年に2回以上おこなっていること」という項目がありました。当院では開院以来、年に2回、スタッフ皆で院内感染対策会議を開きその内容を記録に残してきました。
また、「感染症に対する診療内容を県または市のホームページに掲載していること」が必要条件にありました。具体的には、「発熱患者さんを診察するのか否か」という点です。ただし、この場合、一般の患者さんの安全を考慮し、動線を完全に分けることが必要です。駐車場での診察とか、プレハブ小屋での診察といったものが思い浮かぶと思います。「PCR検査をおこなっているのか否か」という点も重要です。電話で問い合わせなくとも、県または市のホームページに当院の診療方針を公開しておけば、行き違いが生じることが減ると考え、公開してきていました。ちなみに、当院では発熱患者さんの診察は駐車場もしくは風除室でおこないますが、PCR検査は実施していません。

このように届け出の条件を満たしていたので、外来感染対策向上加算を算定することにしました。

5 月 15 日, 2022

胃がんの発生から治療までを見届けることが出来ました。

胃カメラはこんな感じです。通常は、胃カメラで「すでに出来ている」胃がんを見つけるのですが、今回、今まで何もなかった場所に小さな隆起が出来て、1年後に少し大きく成長し、内視鏡切除によって早期胃がんと判明した患者さんを経験しました。

60才台女性
ヘリコバクターピロリ菌の除菌済の方です。萎縮性胃炎あり。胃がんのハイリスクグループとして、7年前より毎年当院で胃カメラを受けています。2年前の胃カメラまでは異常なかったのですが、昨年の胃カメラで、前庭部に3mm大のなだらかな隆起が出来ていました。生検ではグループ1(炎症粘膜)との診断でした。今年の胃カメラで、それは5mm大のハッキリした隆起(ポリープ)に成長していました。生検で、グループ3(腺腫:良性の腫瘍)と診断されました。大学病院に内視鏡治療をお願いした結果、グループ5(がん)と診断されました。幸い、粘膜内がんであったため、内視鏡治療で完治しています。

胃がんが誕生して胃カメラでわかる大きさに育つまでに平均年かかると言われています。今回の経験はまさにそれを裏付けるものでした。
隆起が大きくなることと並行して、細胞もグループ1からグループ3、そしてグループ5へと進んでいます。がんは内視鏡的に切除され、完治しています。まさに、胃がんの誕生から治療までを見届けることが出来たわけです。
この方は、7年前から毎年きちんと胃カメラを受けておられたことが今回の胃がんの早期発見・早期治療につながったと思います。単なる偶然で見つかったわけでは無いと思うのです。この方のように、何事も強い意志を持って継続することが大切であると思いました。
胃がんの内視鏡治療の場合、10%程度の確率で、別の部位に胃がんが再発します。ですから、これからも定期的な胃カメラが必要です。これもまた大事なことです。


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