中野胃腸クリニック

大腸粘膜内癌はリンパ節転移の報告は無く、大腸粘膜内癌はリンパ節転移しないと考えられています。先日、大腸ポリペクトミーをおこなった結果、粘膜内癌ではあるものの、リンパ管浸潤を認める患者さんがおられました。

【症例】５０代女性
健診で便潜血陽性を指摘されたために当院で大腸内視鏡検査を受けられました。その際、直腸に１０ｍｍ大のポリープを認めたため、ポリープ切除（ポリペクトミー）をおこないました。切除標本の病理診断で粘膜内癌と診断され、切除断端も陰性であったのですが、わずかにリンパ管浸潤を伴っていました。リンパ節転移の可能性が危惧されたため、大学病院で低位前方切除術が行われました。その際、リンパ節郭清も行われましたが、リンパ節転移は認めませんでした。

本来であれば、粘膜内癌で切除断端が陰性であれば、ポリペクトミーだけで治癒切除できています。しかし、この患者さんの場合、リンパ管浸潤を認めたことから、慎重に判断しなければならなくなりました。

① 本当にリンパ管浸潤があったのか？　（免疫組織染色で再確認済です）
② 本当に粘膜内癌だったのか？
③ リンパ管浸潤はしていても、まだ、リンパ節に転移していない状況だったのか？
等、いくつかの可能性が考えられます。

新潟大学外科から、３６例の大腸粘膜内癌手術症例に免疫組織染色を用いてリンパ節微小転移が無いか検討したところ、１例も認めなかったとの論文がだされています。大腸粘膜内癌はリンパ節転移のない癌であることが再認識されたと結論付けられています。

一方、産業医大内科から、内視鏡治療で治癒切除出来た５８例の胃癌症例について、切除標本を追加薄切し詳細に再検討をおこなったところ、１５％に診断が変更になったとする報告が出されています。病理診断は、切除標本を２，３ｍｍ間隔で切り出し、その割面を観察しますが、切り出し間隔を狭くすれば、より詳細な診断が得られるわけです。ただし、ポリープのような小さな標本では、それは難しいかもしれません。

この患者さんの場合、リンパ節転移は無かったので、結果的には追加の手術は必要なかったわけです。しかし、「リンパ節転移しているかもしれない」という不安を抱えたまま、日々を送ることも辛いことです。医学には必ずこのようなボーダーライン上の判断の難しい場面があり、それを乗り越えるためには、過去のデータの蓄積と医師と患者さんの納得のいく話し合いが必要だと思います。

先日、線虫によるがん検診で陽性と診断された方が、当院で胃と大腸カメラを受けれました。幸いにも、がんは見つかりませんでした。

線虫はがん患者さんの尿を好きな匂いと判断し、匂いの方向に集まっていきます(嫌いな匂いの場合は匂いのもとから離れていきます)。その感度は９５％程度と非常に高いものです。１５種類のがん（食道、胃、大腸、肝臓、胆のう、胆管、すい臓、前立腺、肺、乳房、子宮、卵巣、腎臓、膀胱、口腔・咽頭）で確認されています。さらに、驚くべきことに、ステージ０またはⅠの早期がんであっても、その感度は８５％とほとんど低下しません。一方、腫瘍マーカーのCEAやCA１９－９のステージ０またはⅠでの感度は１５％程度であり、その差は歴然としています。がん患者さんの術前と術後で線虫のがん検診をおこなうと、７５％の方で、術後に陽性指数が低下しています。また、がんの再発した患者さんでは、陽性指数が高くなっています。このことから、がん治療の経過観察の指標になる可能も秘めています。

現在、がんの種類を特定できる線虫を開発中で、これが完成すれば、がん検診は大きく変わることでしょう。

現時点では、東京都と福岡市（中央区）に事務所があり、検査を希望する方は採尿後数時間以内の尿を持参するようになっています。九州在住の方であれば、博多駅のトイレで採尿すれば大丈夫ですね。

今回、線虫によるがん検診の２次検査として胃カメラと大腸カメラをおこなったわけですが、いつもよりプレッシャーを感じました。胃がん検診であれば、胃透視で病変の部位と形が分かっていますので、胃カメラを始める前に、心の準備が出来ています。大腸がん検診は便潜血陽性を指摘された方に大腸カメラをおこないますが、大腸がんが見つかる確率は５％程度です。一方、線虫陽性の場合、がんが見つかる可能性がかなり高くなります。そのうえ、早期がんの可能性もあるわけですから、いつも以上に慎重に観察するようになります（本当は、すべての方の同じように対応しなければならないのですが・・・）。

私は、がんに強い恐怖心を持っている方や、画像診断では見つからないけど症状からがんが疑われる方には、線虫によるがん検診の利用を提案しています。費用は１２,０００円程度（税込み）です。

【ここからは私見です】
線虫によるがん検診が、その優れた精度ににもかかわらず、普及のスピードがイマイチな印象です。一番の要因は、保険収載されていないことでしょう。１２,０００円を高いと判断すれば、検査をためらいます。また、既存の健診機関は簡単に線虫によるがん検診を採用できない事情があると思います。胸部レントゲン撮影や胃透視や腫瘍マーカーを受ける方が大幅に減少するかも知れないからです。さらに、線虫の開発者が自ら検査会社を設立したことも普及しない要因のひとつかもしれません。医療機関や検査会社が入り込む余地が無いからです。非常に優れた検査法なので、いずれは、がん検診の中核を担う可能性があるのですが、もうしばらく時間がかかりそうです。

１． ポリペクトミー後出血のまとめ
令和２年の初めに開院以来１１年間（平成２１年～令和１年）の全ポリペクトミー症例を見直しました。１,２９５名の方にポリペクトミーをおこなったうち、２２名の方にポリペクトミー後の出血を来していました（１.７％）。
これまで、患者さんにポリペクトミーの説明をする際に、「まれにポリペクトミー後に出血することがあります。」と説明してきましたが、当院の成績はどれぐらいなのだろうと、いつも気になっていました。不都合なデータこそきちんと提示することが大切であると考え、ポリペクトミー症例をすべて見直しました。
患者さんの背景や、ポリープの特徴、ポリペクトミー後の縫合クリップの数、出血までの時間（日にち）、出血部位の内視鏡観察の状況、等を検討しました。また、これらを、前半６年と後半５年に分けて比較してみました。
そして、興味深い結果が二つ見つかりました。
ひとつは、出血していた部位はクリップとクリップの間ばかりではなく、一番外のクリップの外側からのことも時々あったことです。この結果を踏まえ、現在は、念のために、更にもう１本、外側にクリップをかけるように心掛けています。
もうひとつは、出血の頻度を前半６年間と後半５年間で比べると、後半５年間の方が低くなっているのですが、これと相応するように、前半６年間のクリップの本数（１個のポリペクトミーに対して）よりも後半５年間の方が多くなっていました。やはり、クリップは十二分にかけておくべきだと再確認した次第です。（＊詳細は令和２年２月のブログに掲載しています。）

２． 画像ファイリングシステムの向上
オリンパス社の内視鏡画像データをコニカミノルタ社の画像ファイリングシステムに移す際に、ワンクッション器械が介在していたため、どうしても、画像が劣化していました。しかし、令和２年より、ダイレクトに画像を送るソフトを導入し、観察時と同じレベルの画像を保存できるようになりました。その結果、患者さんへの説明に使用する写真も鮮明になり、自分自身もストレスなく画像を見直すことが出来るようになりました。

３． 細径内視鏡（経口）の採用
これまでは、直径９ｍｍの内視鏡を使っていたのですが、令和２年より直径５ｍｍの細径内視鏡を取り入れました。細くても視界は良く、明るくクリアに観察出来ます。患者さんにとっては、内視鏡検査に対する恐怖感がより一層軽減できると思います。

令和２年はソフト面でもハード面でも内視鏡検査が一層充実した年であったと思います。

【８０代女性】数年前から食後に心窩部痛を自覚しておられました。ここ２，３カ月は特に症状が強くなり、食事の量も減ったためか５ｋｇの体重減少も来していました。近医で胃カメラを受けましたが『異常なし』との診断でした。腹部の診察では特に異常所見は認めませんでした。腹部エコー検査でも異常は見いだせず、すい臓疾患を疑い、ＣＴ検査を総合病院に依頼しました。その結果、胃の２/３が横隔膜より頭側に位置する食道裂孔ヘルニアと判明しました。症状が深刻であることと、ご本人の希望も考慮した上で、インターネットで手術例の多い病院を探し出し、外科的整復術をお願いしました。

手術は、腹腔鏡下で胃を縦隔内から腹腔内に引き戻した後に、横隔膜の食道裂孔部分を縫合し、また、逆流防止のために、噴門部（胃の入り口）の形成術がおこなれました。術後、食後の心窩部痛は消え、元気に退院されたとの連絡を頂きました。

食道裂孔ヘルニアやそれに付随する逆流性食道炎は日々の診療で度々出会いますが、手術を必要とする患者さんにお会いしたのは今回が初めてでした。成書には、通過障害、胸痛、圧迫性呼吸障害を認める場合は手術も考慮するべきと書かれています。胃が丸ごと胸腔内にある場合は、手術の絶対的適応となります。

今回、教訓になったのが、前医での胃カメラで『異常なし』との診断だった点です。あまりにもヘルニア孔が広すぎて、胃カメラで見る限りでは、胃の形に異常が無かったのでしょうね。残念ながら、当院で胃カメラをしなかったので詳細はわかりませんが、切歯から噴門までの距離（通常は４５ｃｍ程度）がどうなっていたのか、食道は屈曲していなかったのか気になるところです。
もう一点は、こういった良性の疾患の手術適応は、癌と違って、どうしても曖昧になりがちです。症状を緩和する内科的治療で良いのか、手術に踏み込むのか、最終的判断は、患者さんご自身の意思が尊重されると思います。クリニックが出来ることは、手術の選択肢もあることを伝え、ご希望なら適切な病院に紹介するということになると思います。

【追記】結果論になりますが、この症例は、胸部レントゲン写真を撮れば、簡単に診断がついたと思います。ただし、心窩部痛で胸部レントゲンを撮るのは実際は難しいことです。

炎症性腸疾患（IBD）、特に潰瘍性大腸炎では大腸がんのリスクが高くなることが知られています。

【７０代女性】
４０年前から潰瘍性大腸炎を患っておられました。ここ数年は寛解状態が続いていたのですが、大腸カメラを希望され２年ぶりに来院されました。大腸カメラで、横行結腸に１ｃｍ大の扁平な隆起を認め、周囲の炎症性粘膜とは印象が違っていました。生検で大腸がんと診断されました。

【言葉の区別】
通常の大腸がんは、colon cancerと英語表記しますが、IBD由来の大腸がんはcolitic cancer と表記します。大腸炎（colitis）に由来するがん（cancer）という意味なのでしょう。

【頻度】
IBD患者さんの大腸がんリスクは、一般の人と比べて１.６から２倍と言われています。罹患１０年で１％、２０年で２％、２０年以上で５％の発症率と言われています。

【発癌のメカニズム】
IBD由来の大腸がんは炎症性発がんであり、この点が通常の大腸がんと大きく異なります。慢性の炎症をベースに発がんするものには、ピロリ菌感染による慢性胃炎に出来る胃がんや、ウイルス性慢性肝炎に出来る肝臓がんなどが挙げられます。

【治療方針】
以前は、IBD由来の大腸がんは『全大腸切除』が一般的でしたが、最近では、内視鏡的粘膜切除が適応されることも可能となってきました。この方は、大腸全摘出術が施行されています。

IBD由来の大腸がんの知識はありましたが、経験したのは初めてでした。今回の経験を今後の診療に生かしていこうと思います。

開院以来（１１年間）１,２９５名のポリペクトミーをおこなってきました。そのうち、２２名にポリペクトミー後の出血を来しました（１.７％）。

④出血状況
出血までの日数は平均１.９日（３時間後～４日後）であり、ポリペクトミー後の２～３日間は安静が重要であることを再認識しました。
２２名中２０名にクリップによる止血術をおこなっています。うち３名は夜間の対応であったため、近隣の総合病院で止血術をおこなってもらいました。感謝の気持ちで一杯です。
当院で止血術をおこなった１７名についてさらに検討してみました。
観察時に凝血塊が付着しているものの止血状態であったものが１０名、にじみ出る様な出血を来していたものが７名、湧き水様の出血を認めたものが１名おられました（重複あり）。ですから、ポリペクトミー後出血は出来るだけ早急に内視鏡検査をおこない、出血部位を観察することが必要であると思います。
出血した内視写真をもう一度丹念に見ていくと、凝血塊の場所がクリップとクリップの間よりもクリップの列の外に位置してことが時々見られることに気付きました。クリップをかける時に今までのイメージよりより長い距離の縫合が必要なのかもしれません。最近は、「これで十分」と思った手前に、念のためにもう１本クリップをかけるようにしています。

⑤経時的な検討
２００９年～２０１４年を前期、２０１５年～２０１９年を後期と設定して、検討してみました。
２０１７年にコールドポリペクトミーを取り入れたことでポリペクトミーの件数は大幅に増えました。しかし、コールドポリペクトミーを除いた通常のポリペクトミー数は前期が７５名（年間）に対して後期は７７名（年間）と大きな変化はありません。
一方、前期のポリペクトミー後出血の頻度が２.５件（年間）に対して、後期は１.６件（年間）と減少しています。その一因として、止血予防にクリップをかける本数が、前期では平均１.３本であったのに対し、後期では２.６本に増えていることが関係していると思います。
ポリペクトミー後に十分に止血確認をおこない、必要に応じて止血処置をすることで、ポリペクトミー後の出血を減らすことが出来たという報告があります（兵庫医大、２０１８年）。予防的クリップが終了した後も丁寧に観察して、念のための「もう１本」のクリップを打つことでポリペクトミー後出血がもっと減ると信じています。

開院以来（１１年間）１,２９５名のポリペクトミーをおこなってきました。そのうち、２２名にポリペクトミー後の出血を来しました（１.７％）。

①患者さんの背景

２２名の平均年齢は５８才、男女比は１２：１０でした。最も若い方は２０才、最高齢者は８２才です。
男性（１２名）の平均ＢＭＩは２６でした。女性（１０名）の平均ＢＭＩは２１でした。男性の場合、肥満気味の方が多いようです。
出血に影響する血圧や動脈硬化の疾患の有無について調べました。
降圧剤を内服中の方が９名、高脂血症の治療中の方が２名います。糖尿病の方はいません。他、肝硬変症１名、透析中の方が１名でした。
不整脈（心房細動）に対して抗凝固剤を内服されている方が１名いました。

②ポリープの特徴

切除したポリープの大きさは平均７.５ｍｍでした（４～２０ｍｍ）。ポリープの形は、有茎性（３名）、亜有茎性（３名）、無茎性（１５名）、表面隆起型（１名）でした。ポリープの部位は、S状結腸が９名、直腸が８名、横行結腸が６名でした（１名に２か所からの出血あり）。S状結腸は屈曲が強く、良好な視野が確保しにくいことが一因と思われます。直腸と横行結腸は意外な印象でした。いずれのポリープにもがんは認めませんでした。

③手技に関する検討

ポリープ切除をおこなった際には、後出血の予防のためにクリップによる創部の縫合をおこなっています。予防的クリップは、平均１.８個（０～４個）でした。コールドポリペクトミー後の出血が１名おられましたが、コールドポリペクトミーの場合は予防的クリップおこなっていません。１.８という数字は意外に少ない印象でした。切除面が広い場合、クリップの本数は必然的に増えますので、切除面の広さと出血はそれ程関係ないようです。

最近、大腸のポリープ切除（ポリペクトミー）をおこなった結果、ごく初期の大腸がん（粘膜内がん）だった方が２人続きました。ポリペクトミーでがんは完全に取り切れていますので、追加の治療は必要ありません。

【７０代男性】
数か月前に当院でポリペクトミーをおこなっています。６個切除したのですが、まだいくつか残っていたため、追加のポリペクトミーをおこないました。１２ｍｍ大のポリープが粘膜内がんでした。
【７０代女性】
肛門の違和感のため大腸カメラをおこなったところ、Ｓ状結腸に１５ｍｍ大のポリープを認めました。ポリペクトミーをおこなったところ、粘膜内癌でした。

大腸の壁は、内側から、①粘膜固有層　②粘膜下層　③固有筋層　（④しょう膜下層）　⑤しょう膜　の５層構造になっています。①と②の境には「粘膜筋板」といわれる薄い筋肉の層があります。
通常のポリペクトミーでは、②粘膜下層の深いところで切除されます（図の黄色いラインのすぐ上）。切除ラインは決して③固有筋層には入りません。切除したポリープを顕微鏡で観察し、がんが粘膜固有層に留まっていれば、「粘膜内がん」です。
がんが側方、垂直方向共に切除断端から確実に離れていることも重要です。
当院がいつもお願いしている病理の先生は、粘膜内がんであっても、「ｓｍがん」と同様に
・がんの分化度
・脈管侵襲の有無（リンパ管、脈管にがん細胞が無いか）
・浸潤先進部の族出（budding）（がん細胞のばらけ具合）
を詳しく検討してくれます。詳細な検討をすることで患者さんの安心度が増すと思うのです。いつも、頭が下がる思いです。

内視鏡検査において、早期の食道がんは通常観察では見つかりにくく、ヨード染色で初めて「ヨード不染帯」として見つけられことがあります。しかし、全例にヨード染色をすることは不可能です。近年、ＮＢＩによる画像強調内視鏡により、食道がんは brownish area として内部の異常血管の密な増生をとらえることが出来るようになりました。内視鏡像はゴルフ場の「緑の芝生の中にあるバンカー」のイメージです。

【６０代男性】
２年前に胃がんのために手術を受けています。今回、フォローアップ目的で胃カメラをおこないました。胃を切除すると食道に負担がかかるため、食道がんのリスクが高くなります。そのことを踏まえて慎重に食道を観察しましたが、通常観察では異常は見当たりませんでした。ＮＢＩ観察では、緑色の食道粘膜像のなかに、わずかに茶色の斑点の領域（brownish area）を認めました。ルゴールを散布すると、同部位に一致してルゴール不染帯が浮かび上がってきました。生検で食道がんと診断されました。

ＮＢＩ観察の凄いところは、オートマチックに食道がんを見つけてくれるところです。通常観察では、人間がわずかな色調の変化や凹凸などを探しながら隠れているがんを見つけるわけですが、ＮＢＩ観察では器械が教えてくれるのです。
通常観察で早期の食道がんを見つけるためには、経験や知識が必要ですが、ＮＢＩ観察では誰がやっても結果は同じです。
実際、ＮＢＩ観察を経験すると、「最新の器機がサポートしてくれている」という安心感が大きいです。通常観察でチェックした部位がＮＢＩ観察ではどうなるのか、より一層、詳細に観察するモチベーションが湧いてきます。

食道がんは、４年間程粘膜にとどまった後に粘膜下層に進展します。その１年後には筋層まで進展する進行がんになると考えられています。食道がんに「診断の遅れ」は許されないのです。

ＮＢＩ：narrow band imaging

【治療の結果】大学病院で内視鏡治療による粘膜切開・剥離術（ＥＳＤ）がおこなわれました。手術は無事終了しました。がんは粘膜の最も浅いところ（粘膜上皮）にとどまっていました。

胃潰瘍が胃がんに変化することはありません。しかし、一見、胃潰瘍の姿で、生検でも良性と診断された「潰瘍性病変」が、潰瘍がはん痕化した時期にもう一度生検するとがんと診断されることがあります。

【７０代男性】
心窩部痛で胃カメラをおこなったところ、胃の出口付近に潰瘍性病変を認めました。他に、胃の真ん中あたりにも２個潰瘍性病変を認めました。生検結果は胃の出口付近のモノが「グループ２」でした。抗潰瘍薬を２か月間飲んでもらった後に、もう一度胃カメラをおこないました。潰瘍は完全に閉じて、瘢痕化していましたが、生検で「グループ５（がん）」と診断されました。手術になりました。ちなみに、他の潰瘍は良性でした。

【７０代男性】
タール便が出たため来院されました。胃カメラでは、胃の真ん中に潰瘍性病変を認めました。生検結果は「グループ２」でした。抗潰瘍薬を２か月内服後の胃カメラで、潰瘍はん痕部位からの生検で「グループ５（がん）」と診断されました。手術になりました。

この２人の患者さんに２回目の生検をおこなったのは、胃潰瘍にしてはやや不自然な形をしていたからです。もちろん、１回目の生検で「グループ２」であったことも大きな要因でした。
潰瘍のどの場所を生検したら良いかは医学書に書いてあります。潰瘍の周囲の「土手」の内側がベストです。潰瘍底を生検しても、壊死組織しか取れないので、がんの診断はつきません。

活動期の潰瘍は生検で胃がんの診断がつきにくいことは先輩達から教えてもらってきましたが、なかなか、成書で見つけることが出来ません。
・がん細胞が潰瘍の裏側に潜っている（はん痕化した時にがん細胞が表面で出てくる）。
・炎症が強い時期は、病理診断でがんの診断がつけにくい。
などが主な理由のようです。

最も避けなければいけないことは、最初の生検で「良性」と診断されたことで安心してしまうことです。少しでも「怪しい」と感じたら、潰瘍のはん痕期にもう一度生検をおこなう慎重さが必要です。