Archive for the ‘院長「医療に関する話」’ Category

救急医療

月曜日, 6 月 16th, 2014

優秀な研修医が登場します。先日、母校で開催された救急医療の講演を聞きに行ってきました。200名程度の座席がある講義室は立ち見が出る程の盛況でした。そのわけは、講師がNHK「ドクターG」でおなじみの林 寛之先生だったからです。

自力で歩いて救急外来を訪れる患者さん0.5%程度に、実は、とても重篤な病気が潜んでいるそうです。つまり、200人に1人の頻度です。「歩いてきたのだから、たいした病気じゃないだろう。」と思うのが世の常です。そこに、落とし穴が待っているのです。
ひと通りの診察と検査をして、「大丈夫です。お薬出しておきますね。」といって帰した後に、自宅で急変します。当然、その診察をした医師は『誤診』をしたと評価されます。
この200人に1人に割合でくる「一見、元気そうな」重病人をいかに見落とさないか、どうやって診療の精度をあげるか、そういったお話でした。

話にグイグイ吸い込まれていって、あっという間に講演は終わってしまいました。単に技術論ではなく、医師としての心構えにも言及され、すごく、参考になりました。

「救急医」って日本では立場が難しいと思います。例えば、心筋梗塞の患者さんが運ばれてきても、救急室で診断が付けば、直ぐに心臓カテーテル検査(治療)に移行します。そこからは、循環器内科医の仕事です。救急医は循環器内科医師に「お願い」しなければいけません。カテーテル治療で助かった患者さんは循環器内科医に対しては、心から感謝の気持ちを伝えるでしょう。でも、最初に診察した救急医に対してはそうは思いません。では、救急医の「やりがい」って何でしょうか。林先生の話から察するに、全然、心筋梗塞らしくないのに(胸痛がない、心電図や血液検査に異常がない)、詳細な問診から「これは、典型的ではないけれど、心筋梗塞の可能性がある。」と見抜く臨床力なのです。

臨床力には、的確な技術や幅広い医学知識が必要ですし、患者さんから色々なことを聞きだす会話力、あるいは、話そうと思わせる人間性も必要です。これは、病気の初期に診察を担当する開業医にもそのまま当てはまると思いました。

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医療の話  「長年の疑問が解決し、スッキリ!」

土曜日, 6 月 7th, 2014

「アッ、そうか!」最近、何年も疑問に感じていたことの明快な解答を得られて、スッキリする経験をしました。2つ、ご紹介しましょう。

① 点滴しても血圧が上がらない。

腎前性腎不全(強い脱水症で腎臓がダメージを受けている状態)で血圧が下がっている場合、点滴をドンドンおこなえば、血圧が上昇するはずです。しかし、経験的に、点滴だけでは血圧が思うほど上がらず、昇圧剤を併用することが度々ありました。「何故、点滴だけでは血圧が回復しないのか?」いつも心に引っかかっていました。
先日の講演でのこと。点滴した溶液は動脈に20%、静脈に80%分布するとのこと。特に腎前性腎不全の場合は、その比率が10%90%とさらに静脈に局在します。ですから、例え1リットル点滴したとしても、動脈には100mlしか届いていなかったのです。これでは、血圧は上がりません。ようやく、合点がいきました。

② 白濁した粘液の付着の目立つ胃は要注意である。

胃カメラをしていると、胃の粘膜に白濁した粘液がベットリと付着している時があります。透明なサッラとした胃液との違いは何なのか、ずっと引っかかっていました。ただ経験的に、白濁した粘液の場合は、「胃がんがあるかもしれない。要注意!」と自分に言い聞かせて胃カメラをおこなっていました。
先日、医学専門誌で、ヘリコバクターピロリ菌に感染していると、粘液は白濁し胃粘膜に付着するが、除菌すると、胃液が透明になる。という論文を見つけました。ヘリコバクターピロリ菌に感染していれば胃がんのリスクは高くなります。この論文を読んで、合点がいきました。

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医療の話  腫瘍マーカー(1) CA19-9

火曜日, 8 月 13th, 2013

すい臓です。健康診断や人間ドックで見かける「腫瘍マーカー」に関するお話です。第1回目は『CA19-9』です。

CA19-9(シーエーナイティーンナイン)は、すい臓がんの代表的なマーカーです。すい臓がんの約90%は陽性になります。ただし、他の腫瘍マーカーと同様に初期がんでの陽性率は5%程度ですので、早期発見の目的には不向きです。ご注意下さい。

CA19-9はルイス抗原陰性の血液型の人では産生されません。仮に、ルイス抗原陰性の方がすい臓がんになっても、CA19-9は正常です。日本人のルイス抗原陰性の比率は5~10%程度です。

CA19-9は胆汁の流れがよどんだ状態では高値になります。総胆管結石などの原因で、胆汁が流れなくなった時(閉塞性黄疸)には異常高値であったCA19-9が胆汁の流れがスムーズになった途端、正常値に戻ります。

CA19-9が正常でもすい臓がんであったり、異常高値であってもすい臓がんでなかったり、いろいろな場合があります。というお話でした。

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医療の話   痛み止めと胃薬

日曜日, 8 月 11th, 2013

膝が痛いんですけど。関節痛などで痛み止めを処方してもらった時に、胃を悪くしないように「胃薬」が一緒に処方されることが度々あります。今回は、痛み止めと胃薬の関係についてのお話です。

【痛みとは?】
体が損傷を受けた時、COX(シクロオキシゲナーゼ:酵素)の働きのもと、アラキドン酸からプロスタグランディン(PG)が産生されます。このPGが痛みの元です。痛み止めはPGを抑えることによって痛みを消します。

【痛み止めと胃の関係】
一方、PGは胃粘膜の血流に必要なものなのです。PGを抑えれば、痛みは消えますが、胃粘膜の血流も低下しますので、胃が悪くなるわけです。

痛み止めと胃薬を併用すれば、胃は大丈夫なのでしょうか?
答は「No」です。胃粘膜の血流を増やさなければ、胃は良くなりません。粘膜保護剤や胃酸を押さえても、理論的には、無意味です。

痛み止めを坐薬にすれば、胃は大丈夫でしょう
答は「No」です。坐薬はPGを抑制する成分が直腸から吸収され血液中を回って、胃粘膜の血流を低下させますので、口から飲まなくても、胃に悪影響を及ぼします。

痛み止めから胃を守る薬は無いのでしょうか?
「サイトテック」「カムリード」というPG(E)製剤があります。痛み止めで胃粘膜の血流が低下しているのを回復させてくれます。サイトテックは1日4回内服するのでちょっと面倒です。カムリードは2回です。どちらも、あまり知られていません。

【胃に悪くない痛み止めの開発】
先に述べたCOX2つあることが解っています。
COX-1は生命維持に必要なPGに働く酵素です。COX-2は痛みに関わるPGに働く酵素です。COX-2のみを抑制すれば、胃を痛めることなく、痛みを和らげることが出来るはずです。

現在、COX-2を選択的に阻害する薬には「モービック」と「セレコックス」があります。胃には優しいのですが、痛み止めとしてはイマイチという評価です。

人間の体はなかなか、理論通りにはいきません。難しいですね。

【痛み止めの使い分け】
痛みと長く付き合わなければいけない場合は、COX-2阻害薬をお勧めします。短期間のみ使用する場合や強い痛みの場合は、痛み止めとサイトテックあるいはカムリードの併用をお勧めします。

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医療の話   嘔吐下痢症(ノロウイルス胃腸炎)

木曜日, 12 月 13th, 2012

お腹痛い!今年の冬、大流行している「ノロウイルスによる嘔吐下痢症」ですが、当院も胃腸炎の症状で来院される方が多くなりました。

① 細菌?ウイルス?
一般に細菌性の胃腸炎(いわゆる食あたりです)では白血球が増えています。その中でも、好中球の比率がグッと高くなります。一方、ノロウイルスなどのウイルス感染による胃腸炎では白血球数は変化しません。白血球の成分は、好中球の比率が低くなり、リンパ球の比率が高くなります。
当院では、腸炎の時は白血球数を測定します。細菌性腸炎であれば、抗生物質が有効ですが、ウイルスが原因であれば抗生物質は不要です。

② 本当にノロウイルス?
「家族がノロウイルスに感染しました」「職場でノロウイルスが流行っています」などの話を良く聞きます。「どんな検査でノロウイルスと診断されましたか?」と質問すると、ほとんどが問診だけです。何故、きちんと検査をしないかというと、保険診療では、3歳未満のお子さんと65歳以上の方しかノロウイルスの検査が出来ないからです(一部の例外はあります)。患者さんに安心感を与えるために確定的な説明をすることにも一理ありますが、私は、「ウイルス感染の可能性が高いでしょう。」と説明しています。

③ やっかいなウイルス
ノロウイルスに感染した人の吐物が一番の感染源になります。きれいに拭いたつもりでも、乾くと、ウイルスが空気中に飛散します。次亜塩素酸入りの消毒液(ハイターです)ですばやく丁寧に拭き取ることが重要です。一方、私達の体は、ノロウイルスに感染すると、下痢などの症状が消えても、2~4週間はウイルスを排出しています。油断は禁物です。

④ 外国の対応は?
欧米では、自宅での安静を奨励し、脱水症がひどい時だけ医療機関を受診するように指導しています。しかし、「ノロウイルスによる嘔吐下痢症で、脱水症は軽症だから、自宅安静で良い。」と的確に自己判断できる方は少ないと思います。

⑤ 当院の対策
ノロウイルス感染か否かが重要な方もいらっしゃいます。食品を扱う仕事の方や大勢の方と接する接客業の方、保育園や幼稚園の先生、などです。当院では、ご希望の方には、その場で判明する迅速ノロウイルス検査(自由診療扱い5,000円)をおこなっています。ただし、新鮮な便が必要ですので、院内のトイレで排便して頂くことになります。持参された便や綿棒を使って直腸から採取した場合は正確な診断が出来ませんので、予め、ご了承ください。

⑥ ノロウイルスに感染しないために・・・
有効な予防法がないのが現状です。強いて言えば、食事の前の手洗いしかありません。貝は感染のリスクが高い食材とされています。

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医療に関する話 マイコプラズマ肺炎

木曜日, 10 月 4th, 2012

昔は4年に一度、オリンピックの年に流行すると言われていたマイコプラズマ肺炎ですが、近年は慢性的に流行しています。最近では、天皇陛下もこの病気にかかられたことがニュースになりました。

喀痰からマイコプラズマを培養することは非常に難しいため、血液検査でマイコプラズマ抗体を測定することで診断します。抗体は発症後1週間ほどしてから上昇します。確定診断は回復期(2週間後)に再度抗体を測定し、発症した時の抗体価に対して4倍以上に上昇していることを確認します。

しかし、現実は、症状が出て数日後にクリニックを受診されることがほとんどです。血中の抗体もまだ上昇していませんので、血液検査もためらいます。症状が出て1週間後と、さらに、その2週間後に抗体価を測定に来て頂くことも非現実的なことです。
 
マイコプラズマ肺炎の場合、白血球数は増加しないため、風邪との区別も難しくなります。胸部レントゲン写真は症状より遅れて変化します。このように、発症初期に「マイコプラズマ肺炎」と診断することは非常に難しいのです。

そこで、マイコプラズマ肺炎の判断項目がガイドラインに示されました。

1. 60才以下
2. 基礎疾患がない
3. 頑固な咳
4. 聴診上、痰が絡む音がしない
5. 痰がでない

このように、問診と聴診器だけで判断するわけです。医学が進んだ今日でも、古典的な手法が役に立つところが面白いですね。治療はマクロライド系抗生物質の内服が有効ですが、クラリスよりもジスロマックの方が良く効きます。

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医療に関する話 ABC検診(胃がん検診)

月曜日, 7 月 23rd, 2012

これまで、胃がんの検診は胃透視か胃カメラでしたが、

血液検査だけで胃がんにかかりやすい人を拾い上げようとする検診が「ABC検診」です。

ペプシノゲンは胃粘膜で作られますが、胃の萎縮(老化)が進むと、産生が低下します。血液中のペプシノゲンⅠが基準値以下で、かつ、ペプシノゲンⅠ/Ⅱ比が基準以下の場合をペプシノゲン陽性と表現します。つまり、胃粘膜の萎縮の強い人達です。

さらに、血液中のヘリコバクターピロリ抗体が陽性か陰性で組み合わせると、
A群:ペプシノゲン(-)でピロリ菌も(-)のグループ
B群:ペプシノゲン(-)でピロリ菌は(+)のグループ
C群:ペプシノゲン(+)でピロリ菌は(+)のグループ

D群:ペプシノゲン(+)でピロリ菌は(-)のグループ

の4つのグループに分けます。そうすると、A群からはほとんど胃がんが見つからないのに対して、C群やD群からは高頻度に胃がんが見つかることが分りました。最も頻度が高いD群では1年間に80人に1人の割合で胃がんが発生しています。B群はピロリ菌には感染したけれど、ほとんど胃炎が起こらなかった人達です。

ところで、D群のペプシノゲン(+)でピロリ(-)という場合を説明しましょう。ペプシノゲン(+)で胃の萎縮がどんどん進むと、胃粘膜が腸粘膜化します(腸上皮化生)。腸上皮ではピロリ菌は生きていけないので、自然にピロリ菌感染が消えてしまいます。その結果、ペプシノゲン(+)でピロリ菌(-)という組み合わせが出てくるのです。(面白いですね。)

現在のように、ある年齢になったら、全員が胃透視を受けるのではなく、C群やD群の人達だけに積極的に胃カメラを受けてもらえば、効率的に胃がんが見つかるわけです。

A群の方は、胃カメラによる定期的検査は不要と考えても良いでしょう。
B群の方は3~4年毎に胃カメラを受ければ十分です。
C群やD群の方は、出来れば毎年胃カメラを受けた方が良いでしょう。

まず、自分がA,B,C,Dのどのグループなのかを知ることが必要です。そして、B群とC群の方は、積極的に除菌治療を受けることをお勧めします。

このABC検診、実は10年以上も前にその有用性が発表されていますが、なかなか普及しません。現在、東京都足立区など一部の自治体ではこのABC検診を採用し、成果を出しています。

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医療に関する話 ステロイド性胃潰瘍は『迷信』

木曜日, 7 月 19th, 2012

ステロイドとは副腎皮質ホルモンで、消炎・鎮痛・解熱作用に優れた薬です。膠原病や喘息、潰瘍性大腸炎に必須の治療薬ですし、ショック状態など生死にかかわる際には、ステロイドの投与が大きな役目を果たします。

ステロイド剤は胃潰瘍をおこす副作用を持つ薬としても有名です。添付文書にも記載されています。これまで、ステロイド剤を処方する際は、胃潰瘍の予防目的に胃薬を併用するのが、なかば常識となっていました。しかし、実際にステロイド剤が胃潰瘍を増加させたというハッキリとした根拠(論文)はないのです。

ステロイド剤が胃潰瘍をつくると信じ込まれていた背景には、胃潰瘍のストレス説があると思われます。ステロイドは「ストレスホルモン」の代表的な物質ですので、ステロイド剤を服用すれば、当然、胃潰瘍が出来ると考えます。

大学病院に勤めていた頃、教授が「本当にステロイド剤は胃潰瘍をつくるのですか?」と質問されたことを覚えています。(そんなこと、常識でしょう。)って心の中で思っていましたが、明確な答えは出せませんでした。私も単に迷信を信じていただけだったのです。

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医療に関する話 大腸smがん(4)  10%

火曜日, 7 月 3rd, 2012

初期の大腸癌は内視鏡治療(ポリープ切除)で完治します。一方、進行した大腸がんは外科的手術が必要です。内視鏡治療か手術か、その境目になるのが「smがん」です。smとは「粘膜下層」という意味です。

深部smがん(sm2、sm3)の10%程度にリンパ節転移があるわけですが、この「10%」の受け止め方が欧米と日本ではまったく違うそうです。
欧米では10人に1人の確率ならば自分には起こらないと考えるそうです。日本では10%『も』リンパ節転移がありえるならば、根治を目指して外科的手術をしたほうが良いと考えます。

このように治療法の選択には医学的根拠の他に、患者さんの人生観が大きく関与します。医学は科学と哲学の癒合した学問だと思います。
(今回で大腸smがんシリーズを終了します。ご愛読ありがとうございました。)

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医療に関する話 睡眠薬

火曜日, 6 月 26th, 2012

すやすや不眠症でお困りの方が「睡眠薬は癖になるから、安定剤ください。」と話されることが時々あります。

「睡眠薬は癖になる」=「依存症になる」ということはありません。
むしろ、安定剤と言われている薬の方が「あれがないとダメ」という具合になりがちです。

「もっと強い睡眠薬に変えてください。」
これもよくある会話です。睡眠薬は睡眠の深さを調節することは出来ません。
薬の作用時間を、短い(3時間)、中程度(5~6時間)、長時間(12時間)の3種類から選ぶことは可能です。

「眠れない時用に頓服で処方してください。」
これもあまり勧められません。「今日は眠れるのだろうか?」「睡眠薬を飲むべきだろうか?」など睡眠そのものに神経を使いすぎてしまうからです。
正しい睡眠薬の飲み方は、寝る準備がすべて整ったら、薬を飲んで、さっさとベットに入ります。寝室は真っ暗にし、「音楽を聞きながら」や「テレビを見ながら」寝ることは止めましょう。

夜中に目が覚めた時、作用時間の短いタイプの睡眠薬(例:マイスリー)であれば、午前3時までにもう1錠飲んでも構いません。

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