Archive for the ‘院長「医療に関する話」’ Category

医療の話   大腸カメラ後の虫垂炎

日曜日, 10 月 4th, 2015

最近、この人、何回も出てきてます。【20代の方です】
腹満感や便通異常の精査目的で大腸カメラを受けて頂きました。検査は、通常通り終了し、大腸に異常を認めませんでした。
検査後からお腹の張りを自覚していたのですが、徐々に悪化したため、検査後5日目に来院されました。盲腸の部位に一致して圧痛を認め、血液検査でも白血球が増えていることから、大腸カメラが誘因となった虫垂炎と判断しました。
それほど、強い痛みではなかったため、抗生物質で経過をみることが出来ました。

大腸カメラの前処置で飲む下剤の影響で糞便が虫垂口に詰まったり、検査の際の送気が刺激になったことで、大腸カメラ後に虫垂炎を起こすことがまれにあります。
今回も、そういった経緯であろうと判断し、慌てることなく、診察できました。

文献を調べてみますと、色々な報告がありました。
・大腸カメラの後に腹膜炎を来したが、原因は、虫垂に魚の骨が刺さったためであった。

・大腸のポリープ切除をした後に、大腸の穿孔を来し緊急手術になったが、穿孔の原因はポリープを切除したためではなく、虫垂炎が破れたためであった。
などなど。

大腸カメラの後に虫垂炎をおこすことがある。」ということを知っていなければ、検査の後の腹痛に主治医が動揺し、その後の対応を誤り、患者さんに余計な不安(又は怒り)を与えることになります。知識(経験)が大事であることを改めて感じました。

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医療の話  偽膜性腸炎

日曜日, 9 月 27th, 2015

雪が降る~。理由の如何を問わず、抗生物質の投与を受けると、腸内細菌のバランスが崩れます。運悪く、菌交代現象により異常に増殖したクロストリジウム・ディフィシル菌が産生する毒素(CDトキシン)により大腸粘膜が炎症を来し、腸炎が発症することがあります。ひどい場合は、大腸粘膜に白色の丸い斑点が散在している様子を大腸カメラで観察できます。この斑点が「偽膜」と呼ばれるものです。大腸の中に、雪が降ったような感じになります。
抗生物質投与中ないしは投与後に発症しますので、病歴を聞けば、大体、予想はつきます。

開院以来6年間で5名の「偽膜性腸炎」の方がいらっしゃいました(案外、少ない印象です)。その方々について、まとめてみました。
1. 年齢 43歳~76歳 (平均年齢60歳)
比較的高齢の方に多い傾向があります。

2. 大腸カメラで「偽膜」を確認出来た方が4名います。
偽膜は直腸~S状結腸に多いので、内視鏡を挿入すると、直ぐに診断がつきます。言い換えると、内視鏡をしないと、確定診断が難しい病気かもしれません。

3. CDトキシンを確認できた方が4名います。
便で調べるのですが、迅速診断で、ほぼ翌日には判明します。便の培養検査は1週間近くかかりますので、早く結果を得ることで、治療への取り組みもはやくなり、大変助かります。

4. 便の培養検査でクロストリジウム・ディフィシル菌(C.difficile)が確認できた方が3名います。

C. difficile は嫌気性菌(大腸菌などは好気性菌)なので、便の採取に特殊な容器が必要です。なお、ディフィシル(difficile)はdifficult (難しい) に由来しています。嫌気性菌であるため、培養が難しかったのでしょうね。

5. 治療
何といっても、まず、抗生物質の中止です。軽症の方(3名)は整腸剤で軽快しています。重症の方(2名)は入院治療をお願いしました。

偽膜性腸炎の診断は病歴(抗生物質の投与)と大腸カメラが決め手です。患者さんは、別の病気の治療で、腸まで悪くなったので、混乱されていることが多いです。「運が悪かった。」としかなぐさめようがありません。

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医療の話  病原性大腸菌 O-157

日曜日, 9 月 20th, 2015

これが、O-157です。

これが、O-157です。

【40代の方です】
焼肉を食べて6日後に、腹痛、下痢、下血で来院されました。すぐに、大腸カメラをおこなうと、盲腸から上行結腸にかけて、激しい粘膜の浮腫や発赤、出血、びらん、潰瘍、などの異常所見が認められました。また、健常な粘膜をはさんで、病変が点在している様子から感染性腸炎が疑われました。盲腸~上行結腸に好発する菌は病原性大腸菌が有名です。肉を食した経緯も、病原性大腸菌に合致します。O-157に良く効くクラビットを処方しました。しかし、翌日、腹痛が強くなったため、大学病院に入院して頂きました。後日、便検査でO-157とベロトキシンが検出され、保健所に届けました。
今回は、診断から治療までが非常にスムーズに進みました。特に、初診時に直ぐに大腸カメラを受けて頂いたことが大きかったと思います。当初は、「虚血性腸炎」を想定し、S状結腸までの観察予定でしたが、S状結腸に異常が無いため、どんどんカメラを進めていった結果、盲腸の異変にたどり着きました。

【苦い思い出】
勤務医の頃、O-157の患者さんを担当したことがあります。やはり、腹痛、下痢、下血で緊急入院となったのですが、O-157の確定診断に必要な便検査の結果が出るまで数日かかります。CT検査でも盲腸~上行結腸が腫れており、さらに腹水も溜まっていました。O-157を想定してクラビットの投与は始めていたのですが、入院2日目、3日目と、確定診断が得られないまま、全身状態は悪化する一方でした。病状に不安を感じられたご家族から転院の申し出があり、大学病院にお願いしました。転院された翌日にO-157と判明しました。その後、ようやくクラビットが効いて、快方に向かったとのことでした。

裁判官!【溶血性尿毒症症候群と裁判】
O-157はベロトキシンが溶血性尿毒症症候群(HUS)を引き起こし、死に至ることがあります。HUSは赤血球が破砕され溶血性貧血を起こし、同時に、血小板減少と腎不全を合併する病態です。ベロトキシンの影響で腎血管内に血小板血栓が生じることが原因とされています。
私が研修医だった頃(30年前)、神戸でO-157によるHUSがもとで亡くなったお子さんの裁判がありました。被告の開業医が「HUSの存在を知らなかった。」と弁明したのですが、「医師は知らなかったでは済まされない。」と有罪になりました。今でこそ、O-157HUSの関係は周知の事実ですが、当時は、まだそこまで医学が進んでなかったと思います。医師の責任の重さを感じた出来事でした。
なお、HUSの早期発見のコツは、毎日尿の蛋白と潜血をチェックすることです。案外簡単です。

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医療の話  リフィル処方箋

日曜日, 8 月 30th, 2015

今、日本では画期的な医療改革がおこなわれようとしています。医療費削減が一番の目的でしょう。それは、「リフィル処方箋」の導入です。

薬局で処方箋を渡します。リフィル処方箋(refill:補充、詰め替え)とは、一定の定められた期間内に反復して使用できる処方箋のことです。患者さんは、医師の診察を受けることなく、リフィル処方箋一枚で繰り返し、薬局で薬を受け取ることが可能となります。その結果、患者さんは診察代や処方箋代が必要なくなり、時間と経済的な節約になります。
一方、医師(特に勤務医)も、外来診療で、慢性の患者さんに時間を取られなくなり、新患の方や、重症の方、病状が悪化した方などに、十分の時間を割くことが出来ます。
アメリカでは既に60年以上も前から、カナダ、フランス、イギリス、等の諸外国もこのリフィル処方箋が導入されていますので、日本が追随するのは時間の問題と思います。

唯一、反対しているのが、私達開業医の政治圧力団体『日本医師会』です(私も医師会の会員です)。「患者さんの健康管理に責任が持てない」というのが名目上の理由ですが、正直なところは、開業医の収入が大幅に減ることが明白だからでしょう。
例えば、高血圧症や糖尿病の患者さんは通常、月に1回診察に来て頂きますが、リフィル処方箋が導入されれば、受診が3~6カ月に1回程度に減ることが予想されます。今の時代、血圧は自宅で簡単に測れます(測定器は5,000円程度です)し、糖尿病のコントロールの指標になるヘモグロビンエーワンシー(HbA1c)も薬局で指先の血液を使って数分で測ることが出来ます。高血圧や糖尿病は自己管理できる環境になったのです。

欧米の開業医は平均、一日10~20人程度の患者さんを診察すると聞いたことがあります。一方、日本では一日35人以上診ないと経営が成り立たないという俗説があります。一人の医師が1日100人以上の患者さんを診ている「スーパークリニック」もあります。どちらが、患者さんにとって良いのかは、明白です。

ひるがえって、私自身もリフィル処方箋の導入によって、自然淘汰されないようにしなければなりません。今から、試行錯誤を繰り返し、自分なりの答を見つけ出したいと思います。

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医療の話   ナットクラッカー症候群

日曜日, 8 月 23rd, 2015

ナットクラッカー症候群の解剖図!

ナットクラッカー症候群とは、左腎静脈(LRV)が大動脈(Ao)と上腸間膜動脈(SMA)に挟まれることによって、腎臓から下大静脈への血流が悪くなり、左腎静脈圧が高くなる病態です。一般的には、血尿や左側腹部痛の症状が出ます。

ナットクラッカー症候群は私が好きな病態のひとつです。なぜなら、完璧に思える人間の肉体で、数少ない構造的な弱点のひとつなのですから。

大学病院勤務時代、ポリクリの学生さんに「腹部エコー」のベットサイドティーチングを担当していました。その時に、必ず、このナットクラッカー症候群を紹介していました。しかし、医師になって30年間、一度もお目にかかったことが無かったのです。

先日、腹痛の患者さんのエコー検査をした際に、左腎静脈の拡張と大動脈をまたいだ後の急な細まりを見つけました。「これは、ひょっとして。」と胸の高鳴りを覚えました。腹部CT検査を受けて頂き、診断が確定しました。今後の治療は、大学病院にお任せしましたが、とても大きな充実感を得た出来事でした。

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医療の話  虫垂がん

水曜日, 8 月 12th, 2015

虫垂の位置を確認してください。① 虫垂切除しているのに虫垂がんが見つかった。
② 進行した虫垂がんでも大腸カメラでは見つけられなかった。

今回は、2人の虫垂がんのお話です。

① 70代の方の話です。
若い頃に虫垂炎で手術を受けています。ですから、虫垂は無いわけです。最近、右の下腹部(虫垂のあったあたり)が痛むため、大腸カメラを受けて頂きました。虫垂口が出べそのように隆起し、そのてっぺんに、辺縁が不整で、扁平な10mm大のポリープを認めました。生検でがんと診断されたため、総合病院外科に転院となりました。
この方の場合、虫垂切除を受けていたことで虫垂の開口部が出べその様な形になり、大腸カメラでがんが観察出来たと思います。通常は、虫垂の中は観察出来ませんから。
人生、何が幸いするかわかりません。

② 60代の方の話です。
右下腹部痛(虫垂のあるあたり)のために来院されました。触診でしこりを触れましたので、エコーでみてみました。そうすると、イモ虫の様に虫垂が腫れているのが観察されました。そこで、近くの総合病院でCT検査を受けて頂き、虫垂がんと診断されました。手術の前に、大腸カメラが実施されましたが、虫垂口には何ら異常は無かったそうです。
触診の重要性を改めて実感した次第です。

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医療の話  心不全

日曜日, 8 月 2nd, 2015

血圧と脈拍を測ります。50才代の方で食欲不振のために胃カメラを希望されて来院されました。
BMI29とかなりの肥満です(正常18~24)。
血圧200/135 mmHg  脈拍90回/分(自動血圧計による測定)
酸素飽和度98%(パルスオキメーターによる測定)

食欲は無いのですが、体重は減っておらず(測定していない)、過去に高血圧は指摘されたことは無く、いつから高いのか不明でした。

幾つかの懸念が頭をよぎりましたが、それを打ち消して、ご本人の希望通り胃カメラを実施しました。何も異常は見つかりませんでした・・・。

<数週間後>
市内の総合病院の循環器内科医より、急性心不全で入院されたと連絡を受けました。胃カメラの時に心不全の兆候はなかったか尋ねられました。心不全の原因は頻脈性心房細動によるポンプ不全でした。利尿剤の投与で体重は7kg減少し、アブレーションで心房細動は消失しました。心不全や呼吸不全ではしばしば食欲低下を来します。ですから、こういった病状の方に、「食事が十分摂れていないなら、点滴でもしておくか。」といった処方は真逆の治療であり、心肺不全を悪化させてしまいます。

頭では理解しているつもりでしたが、この方の心不全の兆候を見抜くことが出来ませんでした。どこに問題があったのか。幾つかの言い訳が頭をよぎりました。「あの日は忙しくて、ゆっくり話を聞けなかった。」「胃カメラの直前には緊張のあまり血圧が急に上がってしまう人はいる。」などなど。しかし、冷静に考え、出した答えは、『直接、脈を触れていなかった』ということにたどり着きました。
たった10秒でも、この方の手首で脈をとれば、脈が乱れていることに気付いたはずです。脈拍数を器械に任せていたため、心房細動に気付かなかったのです。問診をしながらでも脈を触れることは可能です。私のこれまでの診察のスタイルに問題があったことを痛感させられました。

<現在>
初診の方、高血圧の方、脈の多い方などには、手首で脈を取るようにしていますが、すべての方に実行するまでには至っていません。長年の習慣を変えるというのは難しいですね。気が付くと、脈を触れていません。しかし、ここで、自分を律して、脈を取る診察のスタイルを確立しなければ、同じ失敗を繰り返すことになります。患者さんから教わることが多いです。

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医療の話  虫垂炎

月曜日, 7 月 27th, 2015

お腹痛いっ!先日の土曜日の朝、急な吐き気のために、中学生の方がお父さんに付き添われて、来院されました。診察室に入ってくる姿は、お腹をくの字に曲げてはいません(腹膜炎はなさそう)。昨夜は生ものを食しておらずあたりでもなさそう下痢や発熱はありません。同じ症状のクラスメイトはおらず(ウイルス性の嘔吐下痢症ではなさそう)、今日、特別なイベントはないとのことでした(ストレスでもなさそう)。

いつものようにお腹の診察を進めていきました。虫垂のある右下腹部を圧迫した際に、強い痛みを訴えられました。本人も私も、お父さんもみんなびっくりしました。血液検査で白血球数が15,000(正常は6,000程度)と著しく増加していました。

虫垂炎スコア(*)は6点(10点満点)で、強く虫垂炎を疑う点数ではありませんでしたが、虫垂炎の手術適応を判断しるために、大学病院に診察をお願いしました。CT検査で虫垂の腫れが確認されましたが、まずは、抗生物質で様子見ることになったとのことです。

問診からはまったく予想していなかった今回の虫垂炎ですが、診察の際の必ず盲腸の所も圧迫してみる習慣が役に立ちました。いろいろ考えるよりも、まずは、ていねいな診察の大切さを再確認しました。

虫垂炎スコア(*)  <7点以上:虫垂炎の確率が90%>

① 痛みの移動  (1点)
② 食欲不振   (1点)
③ 嘔気・嘔吐   (1点)
④ 右下腹部圧痛 (2点)
⑤ 反跳痛 (1点)
⑥ 発熱 (1点)
⑦ 白血球増多 (2点)
⑧ 白血球の左方移動  (1点)   <合計10点>

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医療の話  やっぱり難しい「急性すい炎」

月曜日, 6 月 22nd, 2015

先日、早朝より急に胃が痛みだした患者さん(40才代、男性)が来院されました。
あつかんもイイね。【問診】昨日の夕食はかつ丼で、お酒はいつものようにビール350mL程度だったとのこと。発熱なく、嘔吐、下痢はしていません。
【診察】心窩部に強い圧痛を認めましたが、腹膜炎の所見はなく、腸雑音は弱いながらも聴取出来ました。
【検査】血液検査で白血球の増多を認め、腹部レントゲン撮影では、わずかに小腸のガス像を認め、腸炎を起こしている様子でした。エコー検査で、胆石や腹水はなく、すい臓は見える範囲には異常はありませんでした。

【診断】???
さて、困ってしまいました。急性すい炎を起こすほとんどの人はアルコール多飲か高蛋白食を摂っています。もしくは、胆石があります。血圧が異常に高かったので、解離性動脈瘤の様な「血管性の腹痛」も頭をよぎりました。

【治療】兎に角、痛みを緩和させるために、鎮静剤を注射しましたが、効果がありません。『急性腹症』の病名で、救急病院に精査治療をお願いしました。

【経過】救急病院のCT検査で「急性すい炎(軽症)」と診断されました。なお、翌日に、すい酵素(アミラーゼ、リパーゼ)が異常高値であったことがわかりました。

最近、ブログで「腑に落ちない腹痛は急性すい炎を意識しながら診療しています。」と書いたばかりなのに、今回も、急性すい炎を強く意識したうえで転院して頂くことが出来ませんでした。

血液生化学検査やCT検査の結果を見て、次のステップを考えるのではなく、クリニックで診療をする以上、より詳細な問診と注意深い診察、そして、最小限の検査で急性膵炎が診断出来るようになるしかありません。

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医療の話  高コレステロール血症と食事②

月曜日, 6 月 15th, 2015

エビフライ、大好き!高コレステロール血症に対して、これまで、コレステロールの摂取量が制限されてきましたが、平成27年4月に厚生労働省が、制限を撤廃しました。「食事では体内のコレステロール値は変わらない。」ことが解ったからです。それを受けて、「日本動脈硬化学会」も5月には食事制限が無意味である旨を発表しました。

それでは、これまで食事についてはどのような内容が示されていたのでしょうか。興味深いですね。

平成24年の「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」には、コレステロールの1日摂取量を200mg未満と明記されています。
・塩分を1日6g以下に制限すること。
・多価不飽和脂肪酸(n-3系脂肪酸)の摂取を増やすこと。
・中性脂肪を減らすためには炭水化物を制限すること。
・アルコールを減らすこと。
・運動で体重を減らすこと。
など、結局、総合的にメタボリック体質にならないようにすることが大事で、コレステロールだけを制限しても意味がないことは示されていたわけです。

このブログの資料となった医学書が、対話形式になっていました。進行役の方が、繰り返し食事療法の事を聞き出そうとします。「日本食が良いのですか?」「地中海食はどうですか?」「具体的な食事内容は?」という具合に。
ところが、回答する動脈硬化学会の重鎮(教授)は、のらりくらりと一般論でかわしているのです。やっぱり、食事ではコレステロールは下がらないことが解っていたのでしょうね。
そもそも、医学部の講義に「栄養学」はありませんから、医師に食事の事を聞くこと自体が的外れなのかもしれません。

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