Archive for the ‘院長「医療に関する話」’ Category

医療の話  虫垂炎

月曜日, 7 月 27th, 2015

お腹痛いっ!先日の土曜日の朝、急な吐き気のために、中学生の方がお父さんに付き添われて、来院されました。診察室に入ってくる姿は、お腹をくの字に曲げてはいません(腹膜炎はなさそう)。昨夜は生ものを食しておらずあたりでもなさそう下痢や発熱はありません。同じ症状のクラスメイトはおらず(ウイルス性の嘔吐下痢症ではなさそう)、今日、特別なイベントはないとのことでした(ストレスでもなさそう)。

いつものようにお腹の診察を進めていきました。虫垂のある右下腹部を圧迫した際に、強い痛みを訴えられました。本人も私も、お父さんもみんなびっくりしました。血液検査で白血球数が15,000(正常は6,000程度)と著しく増加していました。

虫垂炎スコア(*)は6点(10点満点)で、強く虫垂炎を疑う点数ではありませんでしたが、虫垂炎の手術適応を判断しるために、大学病院に診察をお願いしました。CT検査で虫垂の腫れが確認されましたが、まずは、抗生物質で様子見ることになったとのことです。

問診からはまったく予想していなかった今回の虫垂炎ですが、診察の際の必ず盲腸の所も圧迫してみる習慣が役に立ちました。いろいろ考えるよりも、まずは、ていねいな診察の大切さを再確認しました。

虫垂炎スコア(*)  <7点以上:虫垂炎の確率が90%>

① 痛みの移動  (1点)
② 食欲不振   (1点)
③ 嘔気・嘔吐   (1点)
④ 右下腹部圧痛 (2点)
⑤ 反跳痛 (1点)
⑥ 発熱 (1点)
⑦ 白血球増多 (2点)
⑧ 白血球の左方移動  (1点)   <合計10点>

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医療の話  やっぱり難しい「急性すい炎」

月曜日, 6 月 22nd, 2015

先日、早朝より急に胃が痛みだした患者さん(40才代、男性)が来院されました。
あつかんもイイね。【問診】昨日の夕食はかつ丼で、お酒はいつものようにビール350mL程度だったとのこと。発熱なく、嘔吐、下痢はしていません。
【診察】心窩部に強い圧痛を認めましたが、腹膜炎の所見はなく、腸雑音は弱いながらも聴取出来ました。
【検査】血液検査で白血球の増多を認め、腹部レントゲン撮影では、わずかに小腸のガス像を認め、腸炎を起こしている様子でした。エコー検査で、胆石や腹水はなく、すい臓は見える範囲には異常はありませんでした。

【診断】???
さて、困ってしまいました。急性すい炎を起こすほとんどの人はアルコール多飲か高蛋白食を摂っています。もしくは、胆石があります。血圧が異常に高かったので、解離性動脈瘤の様な「血管性の腹痛」も頭をよぎりました。

【治療】兎に角、痛みを緩和させるために、鎮静剤を注射しましたが、効果がありません。『急性腹症』の病名で、救急病院に精査治療をお願いしました。

【経過】救急病院のCT検査で「急性すい炎(軽症)」と診断されました。なお、翌日に、すい酵素(アミラーゼ、リパーゼ)が異常高値であったことがわかりました。

最近、ブログで「腑に落ちない腹痛は急性すい炎を意識しながら診療しています。」と書いたばかりなのに、今回も、急性すい炎を強く意識したうえで転院して頂くことが出来ませんでした。

血液生化学検査やCT検査の結果を見て、次のステップを考えるのではなく、クリニックで診療をする以上、より詳細な問診と注意深い診察、そして、最小限の検査で急性膵炎が診断出来るようになるしかありません。

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医療の話  高コレステロール血症と食事②

月曜日, 6 月 15th, 2015

エビフライ、大好き!高コレステロール血症に対して、これまで、コレステロールの摂取量が制限されてきましたが、平成27年4月に厚生労働省が、制限を撤廃しました。「食事では体内のコレステロール値は変わらない。」ことが解ったからです。それを受けて、「日本動脈硬化学会」も5月には食事制限が無意味である旨を発表しました。

それでは、これまで食事についてはどのような内容が示されていたのでしょうか。興味深いですね。

平成24年の「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」には、コレステロールの1日摂取量を200mg未満と明記されています。
・塩分を1日6g以下に制限すること。
・多価不飽和脂肪酸(n-3系脂肪酸)の摂取を増やすこと。
・中性脂肪を減らすためには炭水化物を制限すること。
・アルコールを減らすこと。
・運動で体重を減らすこと。
など、結局、総合的にメタボリック体質にならないようにすることが大事で、コレステロールだけを制限しても意味がないことは示されていたわけです。

このブログの資料となった医学書が、対話形式になっていました。進行役の方が、繰り返し食事療法の事を聞き出そうとします。「日本食が良いのですか?」「地中海食はどうですか?」「具体的な食事内容は?」という具合に。
ところが、回答する動脈硬化学会の重鎮(教授)は、のらりくらりと一般論でかわしているのです。やっぱり、食事ではコレステロールは下がらないことが解っていたのでしょうね。
そもそも、医学部の講義に「栄養学」はありませんから、医師に食事の事を聞くこと自体が的外れなのかもしれません。

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医療の話  「ごめんなさい」(高コレステロール血症と食事①)

月曜日, 6 月 8th, 2015

美味しそう!高コレステロール血症に対して、これまで、コレステロールの摂取量が制限されてきましたが、平成27年4月に厚生労働省が、制限を撤廃しました。「食事では体内のコレステロール値は変わらない。」ことが解ったからです。それを受けて、「日本動脈硬化学会」も5月に食事制限が無意味である旨を発表しました。

そもそも、コレステロールは体内で80%が作られるために、食事の影響が少なかったのです。しかも、コレステロールを沢山摂取すれば、体内での生産が抑制され、食べる量を減らすと、体内で沢山作り、体内のコレステロールを一定に維持することが解ったのです。

これまで、さんざん、コレステロールの高い方には「卵は1日1個までですよ。」とか「えび、いか、たこ、イクラ、などはコレステロールが高いから注意して下さい。」などと説教してきましたが、まったく無意味だったのです。ゴメンナサイ!
これからは、好きなものを好きなだけ食べてください。食用油やマヨネーズの「コレステロール1/2」などを謳っている比較的高価な食品を買う必要もない訳です。

ただし、悪玉コレステロール(LDL-コレステロール)が高い方は、不飽和脂肪酸(n-3系脂肪酸)をしっかり摂取した方が良いです。

n-3系脂肪酸:α-リノレン酸、DHA、EPA(青魚に多い)

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医療の話  解離性大動脈瘤

木曜日, 10 月 30th, 2014

赤い血管が大動脈です。今回は、『的確な診断には詳細な病癧の聞き取りが必要である。』というエピソードです。

40代の女性。1週間前から肩甲骨の辺りが痛くなり、数日後には、上腹部が痛くなりました。昨日あたりから腰も痛くなり、当院を受診されました。
血圧が170/110 mmHg に上がっていましたが、「痛みのためかな」と思い、それ程、気にかけませんでした。
エコー検査で15mmの胆石を2個認めましたので、「胆石による腹痛」と判断しました。胆石では度々、肩甲骨辺りが痛くなりますから。ただし、胆石が胆嚢の頚部に詰まっているわけでもなく、胆嚢炎の所見も無いので、「本当に胆石が原因かな?」という疑問は残りましたが、精査治療のために救急病院を受診して頂きました。

救急病院でCT検査を受けた結果は、意外にも「解離性大動脈瘤」との診断でした。痛みは、解離の生じた部位(肩甲骨辺り)から解離の進行に伴い、腹部から腰部へと移動していったわけです。

①痛みの場所がドンドン移動している。
②普段は高血圧ではないのに、血圧が上がっている。
③胆石はあるが、食事の時間や内容と関係なく痛みが出現している。エコー検査でも、石が詰まったり、胆嚢炎をおこしている所見が無い。

このように、冷静に考えれば、十分「解離性大動脈瘤」は想像される疾患でした。紹介状に「解離性大動脈瘤の疑い」と書けなかったことがとっても悔しいですが、患者さんが元気になられて何よりでした。

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医療の話  「伝染性単核症」

水曜日, 9 月 10th, 2014

伝染性単核症はEBウイルスに感染することによって発症する病気です。高熱、リンパ節腫脹、喉の痛み、肝機能障害、などが主な症状です。唾液を介して感染することが多いことから俗に「kissing disease(キッシング病)」とも言われています。

39℃でた!先日、数日間の高熱の後に、瞼(まぶた)がむくんだために来院された方(19歳)がいらっしゃいました。

まず尿を調べると、蛋白が出ています。血液検査では白血球が増えています溶連菌感染後ネフローゼ症候群をおこし、瞼が腫れているのではないかと推理しながら診察を進めました。血液検査では肝機能障害を認めました。エコー検査では脾臓が腫れ、胆のう壁も肥厚していました。血液検査結果から、当初、想定していたネフローゼ症候群は否定されました。しかも、瞼の腫れと胆のう壁の肥厚がどう関係しているのか説明できません。正直、混乱してしまいました。白血球増多と脾臓の腫れから最悪の場合、「白血病」の可能性があるかも知れないと考えました。念のために、大学病院の血液内科で診て頂くことにしました。

その結果、リンパ球の半分以上が『異型リンパ球』であり、(後に判明したことですが)EBウイルスに初感染のパターンのウイルス抗体価を示したことで、伝染性単核症と診断されました。紹介状に「伝染性単核症の疑い」と書けなかったことが、口惜しかったのですが、患者さんが1週間の入院で元気に退院されたので、兎に角、良かったです。

文献を調べてみると、伝染性単核症でまぶたが腫れることが、確率は低いものの、在るのですね。初めて知りました。なぜ、まぶたが腫れるのかは、分かっていないようです。また、本疾患で胆のう壁が肥厚することも稀ながら報告されていました。

(〇)発熱 90%以上
(〇)首のリンパ節の腫れ ほぼ100%
(〇)喉の発赤 80~90%
(☓)肝臓腫大 50~90%
(〇)脾臓の腫大 30~75%
(☓)発疹 30%程度
〇)眼瞼浮腫 10~30%
〇)胆のう壁の肥厚 非常にまれ

〇印:本例に当てはまる。☓印:本例に当てはまらない。

「瞼が腫れている」という事象に惑わされて、確定診断に至るまでに遠回りをしてしまいました。伝染性単核症は教科書どおりではない、非典型的な症状や経過を辿ることが多いのですが、改めて、診断の難しい病気であることを思い知らされました。

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医療の話  虫垂炎(下巻)

水曜日, 8 月 27th, 2014

たった今、虫垂を切除しました。たびたび遭遇するけれども、意外に診断が難しい「虫垂炎」(いわゆる盲腸というやつです。)について、前回からの続きです。

今年になって虫垂炎と診断して、総合病院の外科に紹介した患者さんのなかに、CT検査の結果、虫垂炎ではなかった方が2名(Aさん,Bさん)いらっしゃいました。
また、その一方で、腹痛の原因を調べるために救急病院でCT検査をお願いして、虫垂炎とわかった患者さんが3名(Cさん,Dさん,Eさん)いらっしゃいました。
この5名の方々について、虫垂炎の診断ポイント8項目を再検証してみました。
【結果】
Aさん:6点
Bさん:5点
Cさん:5点
Dさん:3点
Eさん:0点

【思ったこと】
Aさん、Bさんに関しては、総合病院で抗生物質の処方がされています。確定診断の基準となる7ポイントを下回っていたわけですから、クリニックで抗生物質を処方して、患者さんにもうしばらく様子をみることを提案するべきだったと反省しています。

Cさん、Dさん、Eさんとも、確定診断の目安となる7ポイントを大きく下回っていたので、診断は難しかったと思います。特にDさんとEさんは、虫垂炎を否定して良い4ポイント以下ですから、CT検査の結果を知った時は「まさか!」と思いました。3名とも虫垂炎の手術が無事に施行されています。

クリニックに来院される時点では、痛みが未だ右下腹部に移動していない状態であることもたびたびあります。腹痛で来院された場合は、常に「虫垂炎」の可能性を念頭に置き、もっともっと診断の精度を上げていこうと思いました。

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医療の話  虫垂炎(上巻)

水曜日, 8 月 20th, 2014

お腹が痛い!たびたび遭遇するけれども、意外に診断が難しい「虫垂炎」(いわゆる盲腸というやつです。)についてのお話です。

虫垂炎らしい患者さんを診察する時は、次の項目についてチェックしています。

① 痛みの移動  (1点)
② 食欲不振   (1点)
③ 嘔気・嘔吐   (1点)
④ 右下腹部圧痛 (2点)
⑤ 反跳痛 (1点)
⑥ 発熱 (1点)
⑦ 白血球増多 (2点)
⑧ 白血球の左方移動  (1点)   <合計10点>

【解説】
① 痛みの移動:典型的な虫垂炎は最初、「胃が痛い」「食欲がない」「吐気がする」などの胃の症状で発症します。それから数十時間から数日経過すると、右の下腹部に痛みが移動してきます。
④ おへそと右の骨盤の出っ張りを結んだ直線の右から1/3の点を「マックバーニー(Mcburney)の圧痛点」といいます。
⑤ 反跳痛とは、お腹を押えた時よりも、離す時の方が痛いことをいいます。
⑥ 38℃以上が目安です。
⑧ 白血球の成分のうち「好中球」の比率が増えることです。

8項目の合計点が以上であれば、ほぼ90%の確率で虫垂炎と考えられます。一方、4点以下であれば、まず虫垂炎ではないと考えます。(下巻へと続く)

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救急医療

月曜日, 6 月 16th, 2014

優秀な研修医が登場します。先日、母校で開催された救急医療の講演を聞きに行ってきました。200名程度の座席がある講義室は立ち見が出る程の盛況でした。そのわけは、講師がNHK「ドクターG」でおなじみの林 寛之先生だったからです。

自力で歩いて救急外来を訪れる患者さん0.5%程度に、実は、とても重篤な病気が潜んでいるそうです。つまり、200人に1人の頻度です。「歩いてきたのだから、たいした病気じゃないだろう。」と思うのが世の常です。そこに、落とし穴が待っているのです。
ひと通りの診察と検査をして、「大丈夫です。お薬出しておきますね。」といって帰した後に、自宅で急変します。当然、その診察をした医師は『誤診』をしたと評価されます。
この200人に1人に割合でくる「一見、元気そうな」重病人をいかに見落とさないか、どうやって診療の精度をあげるか、そういったお話でした。

話にグイグイ吸い込まれていって、あっという間に講演は終わってしまいました。単に技術論ではなく、医師としての心構えにも言及され、すごく、参考になりました。

「救急医」って日本では立場が難しいと思います。例えば、心筋梗塞の患者さんが運ばれてきても、救急室で診断が付けば、直ぐに心臓カテーテル検査(治療)に移行します。そこからは、循環器内科医の仕事です。救急医は循環器内科医師に「お願い」しなければいけません。カテーテル治療で助かった患者さんは循環器内科医に対しては、心から感謝の気持ちを伝えるでしょう。でも、最初に診察した救急医に対してはそうは思いません。では、救急医の「やりがい」って何でしょうか。林先生の話から察するに、全然、心筋梗塞らしくないのに(胸痛がない、心電図や血液検査に異常がない)、詳細な問診から「これは、典型的ではないけれど、心筋梗塞の可能性がある。」と見抜く臨床力なのです。

臨床力には、的確な技術や幅広い医学知識が必要ですし、患者さんから色々なことを聞きだす会話力、あるいは、話そうと思わせる人間性も必要です。これは、病気の初期に診察を担当する開業医にもそのまま当てはまると思いました。

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医療の話  「長年の疑問が解決し、スッキリ!」

土曜日, 6 月 7th, 2014

「アッ、そうか!」最近、何年も疑問に感じていたことの明快な解答を得られて、スッキリする経験をしました。2つ、ご紹介しましょう。

① 点滴しても血圧が上がらない。

腎前性腎不全(強い脱水症で腎臓がダメージを受けている状態)で血圧が下がっている場合、点滴をドンドンおこなえば、血圧が上昇するはずです。しかし、経験的に、点滴だけでは血圧が思うほど上がらず、昇圧剤を併用することが度々ありました。「何故、点滴だけでは血圧が回復しないのか?」いつも心に引っかかっていました。
先日の講演でのこと。点滴した溶液は動脈に20%、静脈に80%分布するとのこと。特に腎前性腎不全の場合は、その比率が10%90%とさらに静脈に局在します。ですから、例え1リットル点滴したとしても、動脈には100mlしか届いていなかったのです。これでは、血圧は上がりません。ようやく、合点がいきました。

② 白濁した粘液の付着の目立つ胃は要注意である。

胃カメラをしていると、胃の粘膜に白濁した粘液がベットリと付着している時があります。透明なサッラとした胃液との違いは何なのか、ずっと引っかかっていました。ただ経験的に、白濁した粘液の場合は、「胃がんがあるかもしれない。要注意!」と自分に言い聞かせて胃カメラをおこなっていました。
先日、医学専門誌で、ヘリコバクターピロリ菌に感染していると、粘液は白濁し胃粘膜に付着するが、除菌すると、胃液が透明になる。という論文を見つけました。ヘリコバクターピロリ菌に感染していれば胃がんのリスクは高くなります。この論文を読んで、合点がいきました。

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