クリニック通信(12) 「医療安全(リスクマネージメント)」

先日、医師会と北九州市主催の「医療安全に関する研修会」に参加してきました。まず、広い会場に大勢の聴衆がこられていることにびっくりしました。医療従事者の医療安全に対する関心の高さを物語っています。
 講演内容から記憶に残った言葉を2,3ご紹介しましょう。
① 「人は誰でも間違える。」
「だから仕方ない。」ではありません。『しかし、間違いを防ぐことは出来る。』がこの文に続く正しい言葉です。
② 「Fool Proof」 おばかさんに強い(?)
例えば、電子レンジはドアを開けたままでは加熱スイッチが入らないように設定されています。医療の現場ではまだまだこのような設定が未熟だそうです。例えば、注射器と胃に栄養を流し込む注入器の形状が同じであるために、間違いが起こりえるのです。
③ 「スイスチーズモデル」
スイスチーズモデルスイスチーズには穴がいっぱい空いています。スライスしたスイスチーズを何枚も重ねた時に、偶然、穴が貫通して向こうが見えることを言います。
 右と左を間違えて手術するなどの医療事故は、何重にもチェックするシステムになっているのも関わらず、何かの拍子にスルリとくぐりぬけて誰も間違いに気が付かないまま手術してしまうのです。

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