11 月 24 日, 2016

腹部レントゲン写真で胃拡張がみえました。

息をとめて~。カシャッ!嘔吐で来院された70代の男性の方です。
激しく吐いてしまうと、後は割と楽になるそうです。診察上は、柔らかいお腹で、腸雑音もイレウスを疑わせる音は聞こえませんでした。何か腑に落ちないものを感じたので、腹部レントゲン写真を撮ってみました。そうすると、腸のガスがお腹の真中から下に向かって凸状に弧を描くように圧排されていたのです。通常の腹部レントゲン写真では、胃は穹窿部のガス像が写る程度でほとんど存在感がありません。しかし、この方の写真は、「胃が張っている」という存在感を強く感じました。
救急病院にお願いしてその日のうちに腹部CT検査を受けて頂き、十二指腸水平脚に狭窄があることが確認されました(狭窄の原因は、悪性疾患の十二指腸への転移でした)。

勤務医だった頃に、一度だけ同じような腹部レントゲン写真を見たことがありました。その時は、十二指腸水平脚の粘膜内血腫による狭窄が原因でした。珍しい症例だったので、学会で発表しました。今回はその経験が生かされました。

研修医だった時に、消化器内科の部長先生が、立位と臥位の腹部レントゲン写真の写真を見比べて、胃のガス像の形が同じだったら、それは「胃が硬い」ということだから、スキルス胃癌も考えていた方が良いよ。と教えてもらいました。『レントゲン写真だけでスキルス胃癌を診断してしまうなんて、何てスゴイ先生なんだ。』と感動しました。それ以来、腹部レントゲン写真をみる時は、まず胃の辺りをみる習慣がついてしまったのです。

10 月 30 日, 2016

やっぱり難しい虫垂炎 その後

盲腸(虫垂炎)かも?前回、虫垂の反対側の下行結腸を逆さまに押し上げてみて初めて虫垂に痛みが出る『ロブシングサインRovsing sign 』に触れました。また、患者さんを左側臥位(左横向きに寝てもらいます)にして、マックバーニーの圧痛点を押えると、圧痛が著明になる症状を『ローゼンシュタインサイン Rosenstein 』といいます。左側臥位になることで、小腸が左側に移動し、虫垂を腹壁から直接圧迫出来るようになるためです。

先日の虫垂炎の患者さんの後に、続けてもう一人虫垂炎らしい患者さんがみえました。マックバーニーの圧痛点は陰性でしたが、ローゼンシュタインサインは陽性でした。ちなみに、ロブシングサインは陰性でした。

さらに、もう一人虫垂炎らしき患者さんがみえました(続く時は続きますね)。この方は、マックバーニーの圧痛点が陽性でした。残念ながら、ロブシングサインは陰性でした。(ローゼンシュタインサインを確認する必要は無いでしょう。)

今回、マックバーニーの圧痛点が陰性の虫垂炎の患者さんを経験したことがきっかけで、
マックバーニー以外の診察の方法を再認識し、日々の診療に取り入れることが出来ました。腹痛の診察は、高度な器械に頼らなくても、やり方次第で精度が上がることを、身をもって経験することが出来ました。患者さんから学ぶことはまだまだ沢山ありそうです。

10 月 20 日, 2016

やっぱり難しい虫垂炎

マックバーニーの圧痛点これまでにブログに何度か取り上げてきた虫垂炎ですが、今回も、難しい症例でした。
【50才代の男性】
【飲酒癧】ウイスキー シングル5杯/日
【病歴】前日より急に左上腹部痛が出現し、来院されました。発熱なし。嘔気、嘔吐・下痢無し。生ものは食べていません。アルコールを大量に飲んでいません。
【診察】左上腹部(胃の少し外側あたり)に圧痛を認めましたが、それ以外には、異常な所見がありません。もちろん、虫垂のある右下腹部を押えても痛みはありませんでした。腸雑音も異常なし。背中(腎臓やすい臓のあるあたり)をドンドンと叩いても大丈夫でした。

この時点で私は2つの可能性を考えました。
① 急な痛みの発症だから、結石(胆石、尿管結石)か、腸のねじれ・閉塞か、血管の異変の可能性があるのではないだろうか。
② 大酒家だから、アルコール性急性膵炎かもしれない。(飲酒量は実際より少なめに申告する人が多い。)

【検査】エコー検査で、胆石は見当たりませんでした。血液検査では白血球が異常に増加していました。すい臓や胆道系の酵素はほぼ正常でした。①も②も否定的な結果でした。

しかし、痛みが強いことと白血球増多があることから、直ぐにCT検査を撮って頂くように救急病院に依頼しました。CTの結果、虫垂炎と診断されました。虫垂炎も腸の閉塞と言えばそうですね。

【学んだこと】学生時代の外科の授業で、「右下腹部を圧迫するマックバーニー(Mcburney)の圧痛点ランツ(Lanz)の圧痛点が陰性でも、虫垂の反対側の下行結腸を逆さまに押し上げてみて初めて虫垂に痛みが出ることがあります(ロブシングサインRovsing sign)。」と教授が講義されたことを思い出しました。この患者さんにロブシングサインを試していたらどうだったでしょうか? これからは、日々の診療で『ロブシングサイン』も確認しようと決心しました。

10 月 9 日, 2016

乗馬日記(7) 立ち乗り

北九州市若松区の「若松乗馬倶楽部」に通うようになって、早や、1年が過ぎました。上手に乗れるようになった時に、「そんなことも出来なかったのか。」と懐かしがってみたく乗馬日記を始めました。乗馬の最終目標は、「若松の海岸をさっそうと駆け抜ける」です。

ただ今、立ち乗り中。見た目以上に難しいよ。
乗馬が上手になるためには、内股からふくらはぎにかけて、馬にしっかり固定しなければいけません。一方、上半身はリラックスしつつも常に馬の中央でまっすぐに安定させ、手元は手綱に無理な力が入らない程度に軽く緊張させます。なかなか、これが習得できず、コーチから、立ち乗りを提案されました。まず、内股とふくらはぎの固定を意識させるためだと思います(いじめではないハズです。)。これが、意外と難しいのです。止まっている馬に立つことすら難しい。鐙(あぶみ)の位置が体の重心に来ていないからでしょうね。馬が歩き出すと、さらに、立ち続けることが難しくなります。ちょっとしか立ち続けることができませんでした。
最近、馬場1周ぐらいなら、立ち続けられるようになりました。自分のイメージ以上に下半身を柔らかくして、馬の移動による衝撃を、下半身で吸収してしまい、上半身に伝えない意識で乗ると出来るようになりました。スキーでこぶの斜面を膝の屈伸のみで上半身がぶれることなく滑っていくイメージです(あくまでもイメージです。そこまでスキーは上手ではないです)。
立ち乗りの練習中はとても辛いです。しかし、立ち乗りが出来るようになってからは、「脚で絞める」というコーチの言葉が分かってきました。コーチに感謝です。

10 月 6 日, 2016

低糖質(ローカーボ)ダイエット(6)   ダイエットで見えてきたもの

炭水化物か、蛋白質か、脂肪か、それが問題だ。それは、あまりにも衝撃的な患者さんの一言でした。「私、低糖質ダイエットで20kg痩せたんです。最初の1カ月で5kg痩せました。」
ムムッ! 聞き捨てならぬ。さっそく、低糖質(ローカーボ)ダイエットを始めました。

低糖質(ローカーボ)ダイエットを始めて、5kg体重が減りました。BMIは24を下回り、肥満体型から標準体型になりました。幾つか、気が付いたことがあります。

①「 摂取カロリーが消費カロリーを上回るから太る」は、ちがうと思います。
低糖質(ローカーボ)ダイエット中は、カロリーはほとんど気にしていません。そもそも、食べ物は100%体内に吸収されるのでしょうか? 脂肪や蛋白質は消化吸収が大変です。一方、炭水化物は楽に吸収できます。炭水化物は脂肪や蛋白質と比べると、吸収率が高く、吸収に要する時間も短いのです。その結果、炭水化物の摂取は急激な血糖の上昇を来たし、余った糖質は皮下脂肪に形を変えて体に蓄えられていくのです。
単に食べ物の持っているカロリーだけを考慮するのではなく、その食べ物が吸収しやすいのかどうかが太ることに影響していると思います。

② 厳密さは不要。ただし、一貫性は必要。
低糖質(ローカーボ)ダイエットを確実にと実行しようとすると、トンカツの時にパン粉は使えなくなるし、餃子の皮は食べないで残さなくてはいけないことになってしまいます。少々、炭水化物が混ざっていても気にしません。少ないおかずでご飯をモリモリ食べるスタイルがNGなのです。ただし、間食やお酒に関しても、低糖質(ローカーボ)を貫いたほうが良いと思います。

③ 我慢は続かない。続けるためには最低限の約束にとどめる。
カロリー制限はお腹が空くので、どうしても、リバウンドがきます。これまでは、「今日は忙しかったから、ご褒美に、沢山食べても良いだろう。」と自分に甘くなって、ダイエットが続かなくなっていました。「もっと食べたいけど、我慢する。」のではなく、「炭水化物以外のものをしっかり食べる。」というルールであれば、これからも続けられます。

④ 運動との併用が有効です。
1年前から、ジム通いをしていましたが、ほとんど痩せませんでした。しかし、低糖質(ローカーボ)ダイエットを並行しはじめた途端、体重が落ちました。ジムのトレーナーに定期的に脂肪と筋肉量を測定してもらっていますが、減ったのは脂肪だけで、筋肉はむしろ増えています。ダイエットで筋肉も減ると問題ですから、運動を併用すると良いと思います。

9 月 26 日, 2016

ブログで診察(15)  排便困難

体のチョッとした不調や気になる症状、医師に一度聞いてみたかったと言われたことなどを日々の診療からピックアップしてブログで紹介しています。

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【質問】毎日排便はあるのですが、以前のような「スッキリ感」がありません。何とかスッキリ出せるようになる方法は無いでしょうか?(60代 男性)

答え】幾つか試してみる方法があります。
便秘でお悩みの方の7割は、排便困難(なかなか出ない)、硬便によるりきみ、残便感(スッキリ感の欠如)、頻回の便(1回で出きらない)、といった『排便困難症』を訴えておられます。便秘は単に排便回数が少ないというだけではないのです。

【自分で出来ること】
①水分を十分摂る(1日1L以上)。食物繊維をしっかり摂る(目標:1日20g)。
②排便姿勢を前屈みにする(大腿と背中の角度は35度)。脚台を置くと良いでしょう。
③規則正しい生活を送る。毎朝、トイレに行く習慣を付ける(出なくても良い)。
④肛門括約筋を鍛える(トレーニングの方法があります)。

【当院の治療】
お薬は酸化マグネシウム(マグネシウムが水分を腸内に引っ張り込む)かアミティーザ(新薬、小腸に作用します)が基本です。センナ(刺激性下剤:コーラック)は慢性的に使用すると、効き目が悪くなることが指摘されており、非常時のみに使用するように勧めています。坐薬に抵抗の無い方は新レシカルボン坐薬(直腸で二酸化炭素が発生する)を勧めています。アミティーザは、便秘薬としては30年ぶりの新薬です。この薬のおかげで、長年の辛い便秘から解放された方も少なからずいらっしゃいます。

9 月 16 日, 2016

よもやま話(104)  政治家の言葉

徹底的に「無駄を無くします。」政治関連のテレビ番組を観ていて、私にとってのキーワードが2つあります。

①安心安全
「それを目指す(確率を上げる)」という意味であることは理解していますが、それを成し遂げることは不可能です。安心安全な社会ってあり得ますか? いくら自分自身が気を付けていても、人口の一定の割合で犯罪者はいるのです。予期せぬ事故だって起こります。物体が動けば、運動エネルギーが発生するわけで、そのエネルギーは危険なものになりえます。
日本では子供が学校に行く時、玄関で送り迎えをします「いってらっしゃい」「おかえりなさい」と。映画を見ていると、アメリカでは親が車で学校まで送り迎えしています(スクールバスの場合もありますが)。少なくとも日本はアメリカより安心安全な国だと思います。

② 無駄を無くす。
以前、知り合いの大学病院の教授が「無駄を省くということで、秘書さんが配置されなくなってしまい、困っている。」と嘆いてました。
教授自らが、電話を取り、アポイントの管理をしているようです。
確かに、病院経営という視点でみれば、教授秘書は無駄でしょう。診療においては何の利益も出ませんから。しかし、教授が、診療・教育・研究に専念出来なければ、その方がよっぽど無駄だと思いませんか?
立場がかわれば、無駄の意味も変わるのかもしれません。

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9 月 1 日, 2016

膵がんと肥満

膵がんは、男女とも近年増加傾向にあります。男性はがん死の第位、女性は第位で、これは乳がんよりも多いのです。先日、膵炎症状から膵がんが見つかった方がおられました。BMIが30以上でした。
BMIとは?

50代の方で、心窩部痛と背部痛を主訴に来院されました。アルコールの摂取も普通ですし、特別高脂肪食や高蛋白食を好んで食べるというわけでもありません。エコー検査で胆石は認めませんでした。背部痛が気になったので、血中の膵酵素を測定したところ、アミラーゼ(炭水化物を分解する酵素)もリパーゼ(脂肪を分解する酵素)も上昇していました。特にリパーゼは正常上限の10倍でした。リパーゼは膵臓の病気以外で上がることは、ほとんどありません。膵臓の病気を見つけるのに非常に有用な検査です。そのリパーゼが異常に高い。膵炎の原因もはっきりしない。何か腑に落ちないものを感じたので、CT検査を受けて頂きました。その結果、2cmの膵腫瘍が見つかったのです。

膵臓に腫瘍が出来ると、正常な膵液の流れを妨げてしまいます。腫瘍によってせき止められた膵液が膵実質に炎症をおこし、また、血中に逸脱していきます。腫瘍があることに随伴しておこるので『随伴性膵炎』と言います。膵炎を診た時は、常に、念頭に入れておかなければいけません。

膵がんのリスクファクターとして、喫煙飲酒糖尿病、などがあります。意外と思われるかもしれませんが、肥満もリスクファクターです。肥満による高血糖や高脂血症が発癌を促進すると考えられています。この方の膵がんの原因は肥満だったかもしれません。

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8 月 23 日, 2016

低糖質(ローカーボ)ダイエット(5)  間食

それは、あまりにも衝撃的な患者さんの一言でした。「私、低糖質ダイエットで20kg痩せたんです。最初の1カ月で5kg痩せました。」
ムムッ! 聞き捨てならぬ。さっそく、低糖質(ローカーボ)ダイエットを始めました。

セブンに売ってます。自分自身がこれまで何度もダイエットを試みては失敗を繰り返してきた大きな要因の一つに間食があります。食事のカロリーを制限すれば、当然、お腹がすきますから、ついつい、間食をしてしまいます。その間食が、菓子パンなどの炭水化物だったら、最悪です。

間食をしないのが一番ですが、長年の習慣で、夕食の前か後に何か食べないと気が済まないので、どうしたら良いか思案中でした。その答えとして、①コンビニのミックスナッツ(一番小さいもの)を1個だけ買って帰る。②人工甘味料を使ったコーヒーゼリーを作り置きしておく。という解決策を見つけました。

ナッツは脂肪性分が多く、炭水化物は少ないです。カロリーは高いのですが、気にしません。食べ過ぎないように、一番小さい袋詰めのものを1個だけ買います。面倒だからと買い置きしておくと、つい2袋目も開けてしまうので、絶対に買い置きはしないように気をつけています。なお、日本の豆類は糖質を多く含んでいますので、注意してください。

人工甘味料は発癌性があることが指摘されていますが、その根拠となった実験は、とんでもない量の人工甘味料を投与していたり、そもそも実験のデザインが発癌性が出るように組んであったり、客観性、公平性に欠けるものです。「甘い」と感じることで癒されるのは事実ですし、人工甘味料で糖質制限しておけば、罪悪感なく、食後のデザートが楽しめます。簡単です。

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8 月 13 日, 2016

診療報酬シリーズ(20)  レセプトの返戻(へんれい)

このシリーズは、開業年目の私の知識が、母校の新規開業した先生、あるいは、開業を控えている先生のお役にたてればと思い始めました。その対象でない方は読んでも面白くありませんので、予めご了承ください。
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レセプトを提出してから、数か月後、場合によっては1年以上も経ってから、レセプトの「返戻」があります。審査支払機関から、「保険診療と認められないから、返金しなさい。」という通達です。一応、その理由がABC等で書かれていますが(A:過剰と思われる、B:云々、等)、個々のレセプトの詳細については、一切説明はありません。仮に問い合わせても、「審査された先生の意見は、ここではわかりません。」という返事が返ってくるだけです。

最近、高齢者の大腸カメラの査定が厳しくなりました。以前なら、大腸ポリープ等の病名が付いていれば、100%査定されることは無かったのですが、最近になって、査定されるレセプトがたまに出てきました。
「75才以上(後期高齢者)なのか?」
「病名(大腸ポリープ)の日付が古くないか?」
「前年にも大腸カメラをしていないか?」
「同じ月に胃カメラもしていないか?」
など、いくつか傾向を調べたのですが、一貫性は無く、無作為のようです。

この「たまに」というところが悩ましいのです。最近、ようやく、審査支払機関のやり方が分かってきました。
例えば、75歳以上の大腸カメラを「過剰診療」として一律査定すれば、「75歳以上は検査を受けるな、ということか!」と社会問題になるでしょう? しかし、審査支払機関としては、出来るだけ、医療費を減らしたいのが本音でしょう。そこで、たまに、査定するのです。そうすると、診療する側(医師)は、高齢者に大腸カメラをおこなうことを躊躇するようになります。検査に関する説明やいろいろな同意書の作成、前処置、内視鏡検査、等一連の手間ひまをかけて施行した大腸カメラが、認められなかったら、がっかりしますよね。時間と労力の無駄ですから。
私自身も高齢者の大腸カメラは、検査自体のリスクのこともありますが、査定のことも考えて、より慎重になりました。
こうやって、目に見えない形で診療に圧力をかけるんですね。
あえて、審査の基準を曖昧にすることで審査支払機関が患者さんからの非難を受けないで、検査(医療費)を抑制出来るわけです。

では、どうすればいいのでしょうか? 私の対策方法です。
①健診的な意味合いで検査は受けられないことを患者さんに説明する。
②病名を個々にレセプト毎に詳細に記載する。便潜血、大腸憩室症、大腸癌の術後、等。
③ポリープがあれば、生検する。

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