7 月 20 日, 2016

乗馬日記(6) ふれあい

北九州市若松区の「若松乗馬倶楽部」に通うようになって、早や、10か月が過ぎました。上手に乗れるようになった時に、「そんなことも出来なかったのか。」と懐かしがってみたく乗馬日記を始めました。乗馬の最終目標は、「若松の海岸をさっそうと駆け抜ける」です。

こんな感じでグビグビ飲んでます。私が練習している馬は「ダニーボーイ(通称:ダニー)」という名前です。ほぼ毎回、ダニーに乗っています。練習が終わって、蹄洗場(ていせんじょう)に戻ってきたら、を外してあげて、ポカリスエット入りの水を飲ませます。ダニーの顔の前にバケツを持っていくと、バケツに鼻を突っ込んで、グイグイ飲みます。
先日、水を飲み終えたダニーがバケツを持っている私の手の甲を舐めてくれました。暖かくて、フワフワしていて、とっても気持ち良かったです。ダニーに乗り始めて10か月が経ちましたが、こんなことをしてくれたのは初めてでした。とっても嬉しかったです。たまたま、舐めただけなのかもしれませんが、私にはダニーが「ありがとう」と言っているように思えたのです。お礼にニンジンをあげました。
水を飲ませた後は、タオルで全身の汗を拭いてやり、ブラシをかけます。裏掘りをして、(ひずめ)を洗って、蹄油(ていゆ)を塗ります。最後に、立て髪やしっぽにブラシを入れて、厩舎に戻します。馬に乗っている時間よりも、手入れをする方が長くなりますが、それはそれで、楽しいひと時です。

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7 月 11 日, 2016

開院7周年を迎えて

早いもので、今日、開院して7周年を迎えることが出来ました。過ぎてしまえば、あっという間の7年間でしたが、試行錯誤の繰り返しでもありました。
① 診療時間
開院当初は午後の診療は2時からでしたが、大腸カメラをすべて終わらせてから午後の診療をするために、午後3時に変更しました。レストランにオーダーストップの時間と閉店の時間があるのと同じように、今年4月からは、診療終了は午後6時ですが、診療の受付を午後5時30分までとさせて頂きました。
② 内視鏡検査
開院当初は、胃カメラ1本、大腸カメラ1本で始めましたが、現在では、経鼻内視鏡を含め胃カメラ3本、大腸カメラは、細くて柔らかいカメラも揃え、計3本で検査をおこなっています。
大腸カメラの送気は空気ではなく二酸化炭素を使うようにしました。二酸化炭素は粘膜から吸収され呼吸と共に体から出ていくため、検査後の腸の張りが少なく楽です。
内視鏡洗浄器もより洗浄力の高い機種にグレードアップしました。その結果、検査前の感染症チェック(血液検査)が不要となり、患者さんの負担が減りました。この器械は、全自動なので、スタッフの労力も大幅に軽減出来、予想以上に良い効果をもたらしてくれました。
③ 各種検査
糖尿病の指標になるHb A1c(ヘモグロビンエイワンシー)を院内で測定できるようにしました。
「肺年齢」の算出できる肺機能検査を始めました。禁煙外来の方の「肺年齢」を測定することで、タバコを吸っている今の状態が如何に体に悪いかを実感してもらう効果があり、それだけ、禁煙に対する取り組みもしっかりしてきます。
開院2年目からは、レントゲン装置が稼働できるようになりました。
腹部エコー検査は頸動脈エコー・甲状腺エコーも出来る機種にグレードアップしました。
④ スタッフ
これまでは、忙しさと緊張から、スタッフに慢性的な疲労を与えてしまっていました。スタッフが長く働くことが出来る職場にするよう、無理の無い配置に心がけています。
⑤ 院長
私自身はどうでしょうか? 自分では、クリニックでの診療の限界が分かってきたことが進歩したところだと思っています。「ここまでは責任を持って治療できる」「これ以上は病院にお願いした方が良い」という分岐点がみえてきました。
年度毎に検査数や疾患の統計をとることで、日々の診療がおろそかにならないように気をつけています。
ブログも何とか継続しています。読んでくださった方々が、「へえ、そうなんだ。」と思って頂けるようなブログが理想です。実は、文章にするためには、医学書を読み直したり、文献検索をおこなったり、いろいろ下調べが必要です。ブログを書くことが、自分の知識の再確認になっています。
最近は、運動不足を補うために、毎日、診療終了後にジムに通っています。3日坊主の私ですが、ジム通いは2年続いています。
⑥ 最後に
毎日、心身を平静に保ち、「日々これ一生」の気持ちで、ひとりひとりの患者さんと向かい合っていく所存です。これからも、どうかよろしくお願いいたします。

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7 月 9 日, 2016

低糖質(ローカーボ)ダイエット(4)  お酒

ビールにワインにウイスキー! 何から飲む?それは、あまりにも衝撃的な患者さんの一言でした。「私、低糖質ダイエットで20kg痩せたんです。最初の1カ月で5kg痩せました。」
ムムッ! 聞き捨てならぬ。さっそく、低糖質(ローカーボ)ダイエットを始めました。

ローカーボか否かという点で分ければ、日本酒やビール(醸造酒)はアウトで、焼酎やウイスキー(蒸留酒)はOKです。ワインは醸造酒ですが、まあOKです。そういえば、「ビール腹」という俗語がありますから、ビールが太ることは誰もが知っていますね。

原料が糖分を多く含む場合、酵母を加えることで、アルコール発酵させることができます(醸造酒)。日本酒(米)やビール(麦)がそうです。

蒸留酒は、醸造酒を蒸留して作った酒です。醸造酒を加熱すると、沸点の低いエタノールが水よりも先に気化します。この蒸気を集めて液体に戻すと、元の醸造酒よりもエタノールが濃縮されたアルコール度数の高いお酒になるわけです。焼酎やウイスキーは蒸留酒です。
蒸留酒には糖質は一切含まれていませんので、まさにローカーボダイエットに適したお酒といえるでしょう。

度々、議論されるのが、「お酒のカロリーは、食事のカロリーに加えるべきか」という問題です。アルコールのカロリーは体には何の栄養にもならないためempty カロリー(空のカロリー)とする説もありますし、加算するべきという説もあります。お酒とひとくくりにしないで、醸造酒蒸留酒で分けて考えると良いのではないかと思います。私は、醸造酒はカロリーを加算する、蒸留酒は加算しないのが理にかなっていると思います。

ということで、私は、もっぱら、焼酎(芋)とウイスキー(時々、ワイン)です。

現在の体重 69kg

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7 月 2 日, 2016

ヘリコバクターピロリシリーズ(14)  血中ヘリコバクターピロリ抗体

ピロリ菌、発見!血中ヘリコバクターピロリ抗体価(10 U/mL以上が陽性)の経過を数年にわたって観察している患者さんがいらっしゃいます。これまでは、抗体価がグレーゾーン(3.0~9.9)の範囲だったのですが、今年は、陰性(3.0未満)になりました。胃の中のピロリ菌が消滅した後、いったい、どれぐらい経過すれば、血中のピロリ抗体は消えるのだろう。といつも疑問に思っていました。

ヘリコバクターピロリ抗体陽性(10 U/mL以上)は、
現在、ピロリ菌に感染していることを意味します。
一方、抗体陰性(10 U/mL未満)は、
①未感染 あるいは ②既往感染 を意味します。

未感染の抗体価はもれなく3.0未満です。
除菌が成功すると、抗体価は除菌後2~3年で10 U/mL未満(グレーゾーン)になり、
さらに、除菌後9年前後で3 U/mL未満(陰性)になります。

ですから、抗体価が3.0未満でも「未感染」と断定は出来ないのです。

健診で血中ヘリコバクターピロリ抗体を測定するようになってきました。陽性ならば、ピロリ菌感染ですから、胃カメラを受けて、除菌治療へ進めていくことは、胃がんの予防のためにも非常に重要です。
では、抗体が陰性だった人はどうなるのでしょうか? ピロリ菌未感染ではなく、既往感染の可能性もあります。既往感染の方も胃がんのハイリスクグループですから、胃の検査を受けないと危険です。このあたりの判断が難しいですね。

【追伸】このブログの参考資料にした論文は私と同じ開業医の先生の執筆です。開業してもなお、医学論文を仕上げるなんてスゴイですね。

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6 月 21 日, 2016

年齢が若いから胆石は無いだろう。と決めつけていました。

先日、20代前半の女性で、胆石と総胆管結石による上腹部痛(心窩部痛)の患者さんがいらっしゃいました。年齢が若いから胆石はないだとう。と決めつけていたことで、診断までに遠回りをしてしまいました。

総胆管は肝臓と十二指腸をつなぐ管です。20代前半の女性で、食後に胃の辺りと背中が痛むために来院されました。2度目の診察で、胃カメラを受けて頂きましたが異常は見つかりませんでした。
胃薬で様子を見ていましたが、しばらくして、再び強い痛みが出たため、3度目の診察でエコー検査をおこない、胆石を確認しました。「まさか!」って感じでした。さらに、血液検査では、肝胆道系酵素が異常値を示していました。直ちに、大学病院を紹介し、CT、MRIなどの精密検査の結果、「胆のうと総胆管に結石あり」と診断されました。総胆管結石を内視鏡的に摘出した後に、胆のう摘出術が施行されました。

胆石症は「太った40代の女性」に多いということが定石です。太った(fatty)、40代(forties)、女性(female)といずれも『F』で始まるので覚えやすいのです。ところが、胆石・総胆管結石患者さんの男女比は1対1.2でさほど女性に多いわけではありません。50~60代にピークがあり、40代ではありません。「胆石は40代の女性に多い」という誤った概念を払しょくしなければなりません。

胆石・総胆管結石患者さんの15%は20代、30代であることから、決して、若年者にはまれというわけでもないのです。

実は、もうひとつ、反省しなければいけないことがあります。患者さんが、介護職だったため、きっと仕事のストレスが大きいだろうなあ。と勝手に想像していたのです。胃の痛みも『仕事のストレス』の要因が大きいと決めつけていました。

そういった点を反省しながら、カルテを見直していると、初診時に「背中も痛い」と記載しているではないですか! 胃潰瘍では背中は痛くなりません。胆石なら、右の肩甲骨あたりに痛みが放散することがしばしばあります。最初の出だしでつまずいていたのです。

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6 月 8 日, 2016

よもやま話(103)  「勇気」

勇気と言えば、アンパンマン!

大腸ポリープ切除術を安全におこなうには、介助の役割も大きくなります。
①ポリープの根元に生理食塩水を局注する。
②ポリープにスネアをかけて、締める。
③切除後の粘膜剥離面をクリップで縫合する。

これらの作業は、私一人では出来ません。介助者の手際の良い処置器具の操作が必要です。特に、クリップをかける際は、狭い大腸の中で、クリップを一旦広げて縫合出来るようにセットし、さらに、クリップを回転させて、剥離面の傾きにクリップの傾きを一致させます。こうすることで、クリップの左右の刃に均等な力が加わり、確実に縫合出来るのです。この操作が結構難しく、慣れを要します。

スタッフには、診療の合間に、ガーゼで作った模型の粘膜剥離面を使って、クリップで縫合する練習を繰り返して、操作に慣れてもらうようにしています。

しかし、本番はやはり緊張します。何度も経験しているスタッフでも、やっぱり緊張すると言っています。
先日「私がやります!」とポリープ切除術の介助についてくれた勇気あるスタッフがいました。とっても、嬉しかったです。操作は、確実に、慎重におこないますが、それでも、予期せぬトラブルは起こりえます。無事にすべての処置が終わった時は、スタッフと一緒にとても充実した気持ちになりました。
その勇気ある態度が、他のスタッフに波及したのでしょう。今度は、別のスタッフが自発的に介助についてくれました。

クリニックの柱は、正しい診断と的確な治療をおこなう能力だと思います。私は、勇気に満ちたスタッフと頑張っていける自信がつきました。

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6 月 1 日, 2016

乗馬日記(5)  膝に力が入る

バランスボールに乗ってます。北九州市若松区の「若松乗馬倶楽部」に通うようになって、早や、8か月が過ぎました。上手に乗れるようになった時に、「そんなことも出来なかったのか。」と懐かしがってみたく乗馬日記を始めました。乗馬の最終目標は、「若松の海岸をさっそうと駆け抜ける」です。

馬は絶えず動きます。4本の脚が動く度に背中も動きます。おまけに、急に早くなったり、遅くなったり。馬が足を滑らせて、ガクッとなることもあります。その動きに対して、自分の姿勢を維持しようとして、膝を絞るように脚で馬体にしがみついていました。そのため、乗馬に行く度に膝の内側の皮がむけて、カットバンを貼っていました。

股関節を軟らかして、太腿、膝、脚で全体に「丸いボールを包み込むように」馬体に密着するのが理想です。しかし、日常生活でそんな場面に遭遇しません。強いて言えば、バランスボールに乗っている時が似ているかも知れません。

ジムで、広げた股を閉じるマシーンを使って、内股をしめる筋肉を強化するトレーニングを続けました。気がつくと、この頃、膝の皮がむけなくなりました。下半身全体で馬体に密着しているイメージがなんとなく分ってきました。

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5 月 25 日, 2016

大腸smがん

初期の大腸がんは内視鏡治療(ポリープ切除)で完治します。一方、進行した大腸がんは外科的手術が必要です。内視鏡治療か手術か、その境目になるのが「smがん」です。smとは「粘膜下層」という意味です。先日、ポリープ切除をおこなった患者さんがsmがんでした。
大腸粘膜の層構造です。

大腸の壁は、内側から、①粘膜(粘膜固有層) ②粘膜下層 ③筋層(固有筋層) ④しょう膜下層 ⑤しょう膜 の5層構造になっています。①と②の境には「粘膜筋板」といわれる薄い筋肉の層があります。【右図参照】

がんの深さが①にとどまっていれば内視鏡治療で完治します。絶対にリンパ節転移はありません。
がんの深さが③④⑤であれば、外科手術が必要です。

問題は②です。粘膜下層を3等分して、上から順にsm1 sm2, sm3と呼びます。がんが1/3までの深さ(sm1)ならば転移がないため、内視鏡治療で良いのですが、がんが深ければ(sm2以深)、10%程度のリンパ節転移があるために手術をした方が安全です。

先日、S状結腸のポリープ切除をおこなった患者さんの結果がsmがんでした。内視鏡治療は粘膜下層で切除するため、切除標本で粘膜下層を3等分して評価することは出来ません。粘膜筋板からがん最深部までの距離が1mm以下であれば、sm1扱いになります。この方は粘膜筋板が分からなかったため、病変表層からがんの最深部までの距離(2.3mm)で代用し、sm2以深のがんと診断しました。この場合、ポリープが完全に切除されていても、リンパ節転移のリスクが残ってしまいます。

患者さんと話し合い、追加の外科切除術を受けて頂くことになりました。手術の結果、リンパ節に転移はありませんでした。

smがんは、リンパ節転移がないと『ステージⅠ』です。もし、1個でもリンパ節転移があると、『ステージⅡ』を飛び越えて、一気に『ステージⅢa』になってしまいます。
ステージⅢの大腸がんは、化学療法を追加するのが一般的です。手術が終わった後に、半年間、抗がん剤の投与を受けなければいけません。それでも、5年生存率はステージⅠが90%であるのに対して、ステージⅢaは80%と低くなります(数字はS状結腸がんの5年生存率)。

粘膜内、粘膜下層はわずか数ミリメートルの厚みしかありません。しかし、そのほんのわずかな差でも結果は大きく違ってくるのです。

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5 月 18 日, 2016

ヘリコバクターピロリシリーズ(13) 除菌後の胃がん

ピロリ菌の電子顕微鏡写真です。先日、検診(胃透視)で異常を指摘され、当院で胃カメラを受けて、早期胃がん(低分化型胃がん)が見つかった方がいらっしゃいました。実は、この方、すでに除菌を済ませておられました(時期:不詳)。

一般的には、ピロリ菌感染を契機に萎縮性胃炎が進行し、胃がん(分化型胃がん)が発症します。しかし、低分化型胃がんはこのルートとは違います。
ピロリ菌感染はしているものの、萎縮は目立たない(ABC分類ではB群に相当します)、しかし、胃炎は強い人、具体的には“ひだ肥大型胃炎”の人は低分化型胃がんの発症するリスクが高いことが指摘されています。
胃がんに占める低分化型の比率は、20%程度ですが、B群のそれは40%程度と高いのです。
低分化型胃がんは分化型胃がんよりも悪性度が高く、早期がんであっても内視鏡治療の適応とならない場合が多く、原則、外科手術となります。それ故に、低分化型胃がんは、早い時期に見つける必要があります。ピロリ菌感染はしているものの萎縮性胃炎ではないから、胃がんの心配は無いと判断するのは危険です。

比較的若い年齢のうちに除菌治療を済ませ、胃がんのリスクを低くしたうえで、除菌後も継続して定期的な胃カメラを受けることが望ましいということですね。

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5 月 11 日, 2016

低糖質(ローカーボ)ダイエット(3)  カロリーSlism 

カロリーSlismそれは、あまりにも衝撃的な患者さんの一言でした。「私、低糖質ダイエットで20kg痩せたんです。最初の1カ月で5kg痩せました。」
ムムッ! 聞き捨てならぬ。さっそく、低糖質(ローカーボ)ダイエットを始めました。

インターネットで「カロリーSlism」という素晴らしいサイトを見つけました。
食材やメニューを入力すると、カロリーだけではなく、大栄養素(蛋白質、脂肪、炭水化物)の比率が瞬時にグラフ化されるのです。
例えば、私の大好物の「サツマイモ」の栄養バランスをチェックすると、カロリーが高いのみならず、炭水化物の比率が95%と、非常に高いことが一目瞭然です。サツマイモは野菜ではなく、炭水化物(主食)として考えなければいけません。
なお、サツマイモ(132Cal)の次には、カボチャ(91Cal)、ジャガイモ(76Cal)、レンコン(66Cal)、の順にカロリーが高いですね。ちなみに、ご飯は168Calです。<数字は100g当たりのカロリーです。>

現在の体重 70.8kg

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