Archive for the ‘院長「医療に関する話」’ Category

すい臓がん ー10年間の診療を振り返ってー

月曜日, 4 月 1st, 2019

緑色がすい臓です。重さわずか120gです。最近、週間に名のすい臓がんが見つかりました。普段は、年間に名いるかいないか程度なので、とても驚きました。そこで、開院以来10年間の当院のすい臓がん患者さんを調べてみました。

すい臓がん患者さんの総数は11名でした。男性名、女性名です。年令は、39才から85才迄で、平均年令は66才でした。すい臓がんのリスクファクターとして、膵炎の既往、糖尿病、肥満、喫煙、大量飲酒、高脂血症、などが指摘されています。これら11名の中には、アルコール性膵炎の既往のある方が名、MBIが30以上の高度肥満の方が名いらっしゃいましたが、そのほかの方は、これといったリスクファクターが見当たりませんでした。
全員腹部造影CT検査で確定診断がついています。進行度は全員ステージⅣで、腫瘍径が2cm以下の「小膵癌」の方はいらっしゃいませんでした。手術が可能な方はひとりもおらず、かなり病気が進行した時点で見つかったわけです。

最近のすい臓がんの本邦死亡者数は年間千人であり、10年前に比べると約万人も増加しています。10年間で1.5倍に増えたわけです。国立がんセンターの先生は、増えた要因は、①長生きする人が増えたから、②造影CT検査の精度が上がったからと解説されています(ドクターサロン2019月号)。しかし、この10年間に、高齢者が1.5倍も増えたでしょうか? この10年間でCT装置に画期的な進歩があったでしょうか? 答えはいずれも「いいえ」です。

九州がんセンターの先生が興味ある取り組みをされています。早期のすい臓がんを見つけるために、造影CT検査とMRI(MRCP)を両方おこなう人間ドックを始めたのです。しかし、年間やってみて、名もすい臓がんを見つけることが出来ませんでした。その要因として、ハイリスクグループの方がほとんど受診せず、健康志向の高い方の受診が多かったためではないかと考察されています。医師の思い通りには対象者が集まってくれなかったわけです。

一般的に、すい臓がんは発がんから発症まで長い年月を要すると考えられています。しかし、当院で経験した患者さんの中に、すい臓がんと診断されるか月前に腹部造影CT検査を受けていた方がおられます。その時点では、まったくすい臓に異常は無かったのです(念のために、放射線科医に再度確認してもらいました)。発がんから発症、そして進行までの時間経過はまだ詳細にはわかっていません。

ピロリ菌と胃がん、
便潜血検査と大腸がん、
B型肝炎・C型肝炎と肝臓がん、
といった具合に、絶対的なリスクファクターがすい臓がんでは見つかっていないのが現状です。

偽膜性腸炎

金曜日, 3 月 15th, 2019

抗生物質です。抗生物質の投与を受けると、腸内細菌のバランスが崩れます。菌交代現象により異常に増殖したクロストリジウム・ディフィシル菌(嫌気性菌)が産生する毒素(CDトキシン)により腸炎が発症します。大腸カメラで粘膜に白色の丸い斑点(偽膜)が観察されることから、偽膜性腸炎といいます。当院では、過去10年間に人の患者さんを診断しています。

30代女性
副鼻腔炎で抗生物質を投与されました。その後、腹痛、下痢、下血が出現したため、近医を受診。整腸剤等を処方されましたが軽快しませんでした。症状が改善しないため、つのクリニックを次々に受診し、つ目のクリニックとして当院を受診されました。病歴から抗生物質起因性腸炎が偽膜性腸炎に進展していることが予想されました。直ちに大腸内視鏡検査おこなったところ、直腸に偽膜が観察されました。便中のCDトキシン(+)、便の嫌気性菌培養でクロストリジウム・ディフィシルが検出されました。通常の倍量の整腸剤を処方したところ、速やかに症状が改善したため、バンコマイシン(又はフラジール)の投与は見合わせました。

病歴から偽膜性腸炎を来していることが容易に予想されるにもかかわらず、前医で診断に至らなかった理由を幾つか想像してみました。
① 抗生物質起因性腸炎は、抗生物質をやめれば大抵は治るので、詳しく原因を探る必要が無いと判断された可能性。
② 嫌気性菌の培養の備えをしていなかった可能性。通常の培養検査は好気性菌のみを対象としています。嫌気性菌を培養するためには、専用の容器が必要です。
③ フレキシブルに大腸内視鏡検査をする体制が出来ていなかった可能性。
などなど。

当院では、好気性菌の培養だけではなく、嫌気性菌の培養が出来るように常に準備しています。ある程度の便量が採れた場合にはCDトキシンも調べます。さらに、看護師さんの協力の下、浣腸による前処置のみで直腸とS状結腸の大腸内視鏡検査を診察の合間に随時行っています。

失神

日曜日, 3 月 3rd, 2019

10代女性】学校生活の中で、時々、「脳貧血」をおこし、ひどい時には、失神を来すことがあるとのことでお父さんと来院されました。失神で倒れても、怪我はないとのことです。お父さんから、専門医への紹介を依頼されました。

お話を聞きながら、失神で倒れても、怪我したことが無いことから、心因的な要素が大きいのではないか(ヒステリーのひとつ)と判断し、心療内科で診てもらうことを提案しました。しかし、お父さんから、心の不調というより、心臓関係が心配であるとの訴えから、大学病院の循環器内科で診てもらうように紹介状を作成しました。
その結果、『神経調節性失神』と診断され、比較的軽いため、起立調節訓練法の治療が始まりました。数か月トレーニングを続けることによって、すっかり失神発作は影をひそめたとのことです。

神経調節性失神の中で最も多いタイプは血管迷走神経失神です。長時間の立位(あるいは座位)姿勢や下半身の陰圧負荷(排尿・排便など)、あるいは恐怖や痛みなどのストレスが加わった状況で発生します。その時、血圧が一気に下がったり、急に徐脈になったりして、いわゆる「脳貧血」の状態になっているわけです。
軽症では、前駆症状があり、失神までに数秒を要するため、失神による怪我がないようです。
神経調節性失神はトレーニングによって病気を克服することが可能です。図の様に壁に頭と背中とお尻を密着させ、30分間立ったまま静止します。この時、下半身を動かさないようにすることが重要です。

「怪我をしていないからヒステリーだろう」と考えるのは短絡的過ぎたと反省しています。そして、今回一番感じたのは、親の愛情の深さです。お父さんは誰よりもお嬢さんの良き理解者だったのですね。

ヘリコバクターピロリシリーズ(18)  胃マルト(MALT)リンパ腫と除菌治療

金曜日, 2 月 15th, 2019

ピロリ菌、発見!50代女性
数か月前からお腹の張った感じを自覚していました。3週間前から空腹時の心窩部痛が続くために来院されました。胃カメラでは、「多彩な所見」を呈していました。まず、目についたのが、進行胃がんを思わせるような潰瘍です。それとは別に、あちこちに潰瘍はん痕による粘膜のひきつれを認めました。胃粘膜は褪色調の部位と発赤が混在していました。多彩な所見から、「通常の胃がんとは違うな」と感じました。生検の結果、胃マルトリンパ腫と診断されたため、治療目的に総合病院に紹介しました。そこで、ピロリ菌感染の治療に用いる『1次除菌』が実施されました。
2か月後の胃カメラでは、大きな潰瘍は塞がり、著しく改善傾向にありました。しかし、生検で異型リンパ球が採取されました。
半年後の胃カメラでは、大部分の病変が縮小・平坦化しました。生検でも異型リンパ球は認めなくなりました。
1年後の胃カメラは、ほぼ正常の胃にもどっていました。この経過より寛解状態と判断されています。
先日、2年ぶりに元気な姿で来院されました。

胃マルトリンパ腫の90%はピロリ菌感染による慢性胃炎をベースに発生し、ピロリ菌の除菌により60~90%に完全寛解が得られます。ピロリ菌の関与が明確でなかった時代(ほんの20年程前)には、胃切除術を受け、さらに化学療法を受けるのが一般的でした。化学療法は、悪性リンパ腫に準じたメニューだったので、患者さんの負担は大変なものでした。その頃の治療と比べれば、「1週間、除菌の薬を飲むだけで寛解が得られる」なんて、とても素晴らしいことだと思います。医学はドンドン進歩していますね。

ピロリ菌がいない胃マルトリンパ腫でも、一定の割合で除菌治療が奏効することが知られています。除菌薬のひとつクラリスロマイスン免疫修復作用抗腫瘍作用があるためです。現在、わが国では、ピロリ菌陰性または除菌治療が無効だった胃マルトリンパ腫に高用量のクラリスロマイシン単独療法の臨床試験が進められています。良い成績を期待しましょう。

風疹 高抗体価

金曜日, 2 月 1st, 2019

先天性風疹症候群は予防出来ます。

風疹ワクチンは1995年までは、女子のみに実施されていました(現在は男女とも接種)。2006年までは子供の頃に1回打つだけでした(現在は2回接種)。その結果、風疹の抗体を持たない昭和生まれの男性が社会問題になっています。

30代男性(昭和生まれ)】
先日、妊娠を希望するパートナーとして風疹の抗体検査(無料)を受けられました。抗体価(HI法)は2048倍と異常な高値を示しました。発熱、発疹、リンパ節腫脹などの風疹を疑うような症状はありません。

妊娠中に風疹に感染すると、赤ちゃんに先天性風疹症候群をおこすことがあります。先天性風疹症候群の赤ちゃんは、様々な障害を持って生まれます。
風疹の抗体価は、陰性(8倍未満)、ボーダーライン(8倍~16倍)、陽性(32倍以上)と判定します。32倍以上あれば、風疹に対する免疫があるため、安心して妊娠できます。
16倍以下であれば、ワクチン接種が望ましいです。

では、2048倍はどういうことなのか。可能性が高いのが、風疹の不顕性感染(あるいは再感染)です。自然感染後の3~10%に、ワクチン接種後の14~18%に再感染が起こりうるのです。再感染は、無症状の事が多く、本人も気付かないのです。その結果、パートナーに風疹を感染させてしまうわけです。

女性が風疹の再感染で妊娠した場合を想定してみましょう。ワクチンも打っているし、症状もないので、まさか、風疹に再感染しているなんて想像もできないでしょう。しかし、ワクチンの効果は永遠ではないのです。母体は再感染でも、胎仔にとっては初感染ですので先天性風疹症候群は発症します。再感染による先天性風疹症候群をまとめた論文では、母体に発疹が出たのは27%、急性期感染の裏付けとなるIgM抗体の陽性率は50%程度と診断が難しいことを物語っています。

結局、この男性はどうすればよいのでしょうか?
① まず奥さんの抗体価を確認する。陽性であれば、妊娠に支障はないです。
② 奥さんの抗体価が陰性又はボーダーラインであれば、ご主人の抗体価が落ち着いてから妊活を再開する方が無難でしょう。

大腸smがん 手術を選択して良かった。

火曜日, 1 月 15th, 2019

大腸粘膜の5層構造初期の大腸癌は内視鏡治療(ポリープ切除)で完治します。一方、進行した大腸がんは外科的手術が必要です。内視鏡治療か手術か、その境目になるのが「smがん」です。smとは「粘膜下層」という意味です。
大腸の壁は、内側から、①粘膜固有層 ②粘膜下層 ③固有筋層 (④しょう膜下層) ⑤しょう膜 の5層構造になっています。①と②の境には「粘膜筋板」といわれる薄い筋肉の層があります。
がんの深さが①までであれば内視鏡治療を選択します。
がんの深さが③④⑤まで及んでいれば(シェーマの黄色のラインより下)外科手術が必要です。
問題は②粘膜下層にがんが及んでいた場合です。

内視鏡治療の結果、(1)(2)いずれかが当てはまる場合は外科的切除を追加します。
(1) 垂直断端が陽性(がんが粘膜下層断端に露出している)
(2) 摘出標本で以下の一因子でも認めた場合
① 粘膜筋板から1,000μm(=1mm)以上
② 脈管侵襲陽性
③ 低分化腺癌、印環細胞癌、粘液癌
④ 浸潤先進部の簇出がグレード2以上(グレードは1~3)

40代男性
数か月前より、時々、排便後にお尻を拭いた時に、血が付着するため来院されました。大腸カメラで12㎜大のポリープを認めました。暗赤色のポリープは表面凹凸不整で、出血しやすく、一見しただけで「がん」を思わせるものでした。ポリープの背が高く深達度が深そうでしたので、切除せずに大学病院に紹介しました。
腫瘍の最深部を観察するための超音波内視鏡検査も腫瘍のピットパターンを観察するための拡大内視鏡検査も決め手となる結果は得られませんでした。最終的には、ご本人の意向で、外科切除が選択されました。その結果、最深部までの距離が5mmのsmがんでした。結果的には、外科切除の適応であり、正しい選択がなされたわけです。

大腸sm浅層がん(最深部まで1mm以下)かsm深層がん(最深部までが1mm以上)か、見分ける手段のひとつとしてピットパターンが用いられています。ピットパターンⅤI(高度不整)ⅤNであれば、sm深層癌と診断出来ます。ただし、今回の様に、鮮明なピットパターンを得ることが難しいことがあります。また、ⅤIで高度不整の判断が非難しい時があります。現在、AIを取り入れることによって、より標準化された深達度診断が研究されています。

抗リン脂質抗体症候群

土曜日, 12 月 15th, 2018

お腹の血管はアーケードを形成しています。40代女性
1週間ほど前から続く上腹部痛のために来院されました。痛みの程度はうずくまるほどの激痛では無いけれど、これまで経験した胃の痛みよりは強い。という感じでした。エコー検査で胆石は無く、胃カメラでは胃潰瘍を認めませんでした。検査の結果を説明している間も、自然に手がお腹に行ってしまっており、痛みの深刻さが伝わってきました。その日のうちに腹部CT検査を受けてもらった結果、腹腔動脈と上腸間膜動脈の起始部での血栓による閉塞が確認されました。どちらもお腹の大事な血管です。閉塞部位を迂回する血管のバイパス手術が施行されました。
当院で採血していた保存血液で「抗カルジオリピン抗体」が陽性と判明したことより、血栓の原因は抗リン脂質抗体症候群だと思います。なお、確定診断を付けるためには12週間以上間隔をおいて再度、測定することが必要です。

抗リン脂質抗体症候群は、血中に抗リン脂質抗体と呼ばれる自己抗体が、様々な部位の動脈血栓や静脈血栓を来す疾患です。脳で起これば、脳梗塞が発症しますし、末梢動脈の閉塞では皮膚潰瘍が、網膜の血栓では視野異常失明を来します。今回、腹腔動脈と上腸間膜動脈の閉塞という非常に大きなトラブルにもかかわらず、内臓に大きな障害が出なかったのは、腹部の動脈がお互いに血流が行き来できる「アーケード」を形成しているためではないかと考えます。
なお、リン脂質抗体症候群は「習慣性流産」の既往が有名ですが、この方の場合、定かではありません。診察した際に、確か妊娠線は無かったと記憶しているので、出産の経験が無いかもしれません。
この病気の原因は不明であり、治療は抗凝固剤(血液をサラサラにする薬)の内服による血栓の予防しかありません。再発率は高いようです。

原発性の抗リン脂質抗体症候群は日本に5,000~10,000人程度いると推定されています。“1万人に1人“というかなりまれな病気です。それだけに、強く印象に残る経験でした。

ヘリコバクターピロリシリーズ(17)  ピロリ菌除菌後の胃がん

土曜日, 12 月 1st, 2018

60代男性
除菌治療後のフォローアップ目的胃内視鏡検査を受けた際に、胃体下部小さなびらんを認めました。生検の結果、「低分化型胃がん」の診断を受け、幽門側胃切除術(胃の下半分切除)が施行されました。がんは、粘膜下層に僅かに浸潤していましたが、リンパ節や脈管への浸潤は無く、最も初期段階の『ステージⅠA』でした。
ハリネズミ同志は仲良くハグ出来ないというジレンマ

ピロリ菌除菌によって、胃がんが予防できることがわかっています。胃がんの予防効果は、除菌の時期が早ければ早いほど効果は大きいです。理想的には、30才までに、遅くとも50才までに除菌することが望ましいとされています。もちろん、50才以降でも、除菌による胃がん抑制効果はありますので、年齢制限はありません。

2000年に除菌療法が保険適応になりました。当初は潰瘍を有していることが条件でしたが、その後、徐々に適応が拡大され、2013年には「内視鏡診断をしたピロリ陽性胃炎」に対して除菌が可能となりました。来年(2019年)で除菌治療が始まって20年になります。

当院も積極的に除菌治療をおこなってきましたが、年々、除菌治療を受ける方が減ってきています。それだけ、除菌治療が広く行き渡ったということなのかもしれません。一方、ピロリ除菌後のフォローアップ目的で胃カメラを受ける方は、年を追うごとに多くなってきています。今回は、このような状況の中での胃がんの発見でした。

除菌後の胃がんの特徴
①組織型:分化型がんが多い。(若年者では未分化型がんもしばしば見かける)
❷肉眼型:陥凹型が多い。
❸発赤調を示すものが多い。
④がんの表層が「非がん上皮」で覆われていることがある。
❺がんのサイズが小さい。
⑥前庭部(胃の出口付近)に多い。
などが指摘されています。今回の患者さんは❷❸❺が該当していました。

除菌治療が胃がんの抑制効果がある一方、除菌後の胃がんは見つけ難いというジレンマに直面しています。まだ、決定的な有効手段は無いのが現状です。

最近経験した3名の虫垂炎の方々のお話

土曜日, 11 月 3rd, 2018

結論から言うと、「虫垂炎ってやっぱり難しい」です。

Mcburney圧痛点40代男性
深夜に激しい上腹部痛で目が覚めました。発熱、嘔吐、下痢すべて無し。痛みが良くならないために当院を受診されました。来院時、強い痛みのために動くのもままならない状態でしたが、お腹を診察すると、全体に柔らかく、右下腹部のマックバーネー(Mcburney)圧痛点(虫垂炎に特徴的な圧痛点)は陰性でした。血液検査では白血球がかなり増えていました。以上の結果から『急性腹症』(腹部に何らかの強い炎症がある)という漠然とした診断名で大学病院を紹介しました。CT検査で虫垂炎と診断がつき、直ちに手術が施行されています。

20代女性
嘔気、上腹部痛、37℃台の発熱にて来院されました。マックバーネー圧痛点は陽性でした。血液検査で白血球増多も認めました。そこで、エコー検査で腫れた虫垂を確認しようと試みました。実は、前述したほろ苦い経験から「何か診断能力をあげる手立ては無いものか」と模索していたのです。マックバーネー圧痛点が陽性であれば、そこにエコーを当てて、プローベを回転させることで、虫垂の横断面(ドーナッツみたいな画)と長軸方向(盲端で終わっている腸)が容易に確認出来ると本に書いてあったのです。虫垂が見つけにくい時は、上行結腸を頭側から横断面で確認していけば、上行結腸の下端で、『まるで霧が晴れるように」虫垂が描出出来ますと書いてあったのです。ところが、本のように虫垂の描出は上手くいきませんでした。大学病院を紹介しましたが、紹介状にエコー検査のことは触れていません。

70代女性
前日からの上腹部痛と軟便を主訴に来院されました。診察上は、強い炎症は認めなかったため、胃薬と整腸剤で様子見ることにしました。翌日深夜に、痛みが強くなり救急病院に入院されました。入院中に虫垂炎が穿孔し緊急手術になっています。退院後に当院を受診なさった際に、その経緯を伺い、『あの時の腹痛は虫垂炎だったんだ』と初めて気付かされました。

虫垂炎の初期は典型的な右下腹部の痛み(自発痛や圧痛)が無いことが多く、診断が難しいです。3例目の方の様に、虫垂炎の可能性をまったく疑っていないことすらあります。

虫垂炎を見落とさないようにするために、
診察のルーチン化(全員、とにかく、必ず、盲腸を圧迫すること)
虫垂炎のスコア化(症状、所見、血液検査、など10項目をチェックする。7点以上は虫垂炎が強く疑われる)
をおこなってきました。1例目の方を経験してからはエコー検査で虫垂を確認することを積極的に取り入れています。しかし、まだまだ「道半ば」といったところです。

大腸smがん

土曜日, 10 月 20th, 2018

大腸粘膜の層構造初期の大腸癌は内視鏡治療(ポリープ切除)で完治します。一方、進行した大腸がんは外科的手術が必要です。内視鏡治療か手術か、その境目になるのが「smがん」です。smとは「粘膜下層」という意味です。

大腸の壁は、内側から、①粘膜固有層 ②粘膜下層 ③固有筋層 (④しょう膜下層) ⑤しょう膜 の5層構造になっています。①と②の境には「粘膜筋板」といわれる薄い筋肉の層があります。
がんの深さが①までであれば内視鏡治療を選択します。
がんの深さが③④⑤まで及んでいれば(シェーマの黄色のラインより下)、外科手術が必要です。

問題は②粘膜下層にがんが及んでいた場合です。
内視鏡でポリープ切除をしたけれども、さらに外科的切除が望ましいとされているのは、
A.垂直断端が陽性(がんが切除断端に露出していることを言います。)
B.摘出標本で以下の一因子でも認めた場合
① 粘膜筋板から1,000μm(=1mm)以上
② 脈管侵襲陽性
③ 低分化腺癌、印環細胞癌、粘液癌
④ 浸潤先進部の簇出(しゅうぞく)がグレード2以上(グレードは0~3)*簇出とは、がん細胞のばらけ具合を言います。グレードが高いほど、ばらけ具合が強い。

先日、70代女性に大腸ポリープ切除をおこなったところ、smがんと診断されました。ポリープ切除によって完全にがんは取り切れていたのですが(Aはクリア)、粘膜筋板からがんの最深部までの距離が2,000μm(=2mm)ありました。また、切除標本の詳細な検討の結果、脈管侵襲陽性と診断されました(Bの①と②が該当)。その後、リンパ節郭清の目的で外科手術が行われました。


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