Archive for the ‘院長「医療に関する話」’ Category

虫垂開口部の異常からの新展開

月曜日, 10 月 30th, 2017

大腸カメラの終点は盲腸です。盲腸には、虫垂の開口部が観察されます。通常では、それは、おへそのようなイメージです。
盲腸と虫垂の位置関係を確認してください。
【50代の女性】

腹痛の精査目的で大腸カメラを受けてもらいました。盲腸の虫垂開口部が「つくし」のような突起物として観察されました。色素散布をして詳しく観察すると、ポリープではなく、大腸粘膜の突起でした。腸の中から観察すれば、通常は窪んでいるハズの虫垂が腸の中に反転しているのです。大腸憩室でも同じことは起こります。ただ、虫垂の反転を観たことが無かったので、CT検査で確認することにしました。CTで虫垂の反転が確認されましたが、同時にすい臓がんも見つかり、急きょ、総合病院に入院していただきました。なお、虫垂の反転の原因はわかりませんでした。

【30代女性】
下腹部痛の精査のために大腸カメラを受けてもらいました。盲腸にある虫垂開口部が少し赤く腫れていました。虫垂に炎症があるわけで、CT検査も受けて頂きました。CTで慢性的に腫れた虫垂を認めましたが(慢性虫垂炎)、虫垂がんの可能性もあるため、大学病院に手術をお願いしました。手術前のルーチン検査として受けた胃カメラで胃がんが見つかり、急きょ胃がんの手術が追加されました。

最近、虫垂開口部の異常から内臓のがんが見つかった患者さんが2名続きました。たまたまだと思いますが、その異常を「良くあることだし、様子を見よう。」と判断していたら、がんの発見は遅れたと思います。わずかな異常でも「見逃さない」「そのままにしない」ということの大切さを強く感じました。

睡眠薬に関する豆知識

日曜日, 10 月 22nd, 2017

今夜も眠れない。睡眠薬に関するいくつかの注意事項をまとめてみました。

❶睡眠薬は麻薬及び向精神薬取締法で規制されています。処方された薬を誰かに転売したり譲渡することは『犯罪』になります。
❷アモバンとデパスに限っては、これまで90日処方が可能でしたが、最近、30日までになりました。医療機関から不正な手段で入手する事例が増えたためだそうです。
❸睡眠薬はイメージほど依存性が強くありません。一度飲んだら、止められないということは無いのです。むしろ、精神安定剤(デパス、リーゼ、等)の方が依存性が強いです。
❹最近まで、アメリカ合衆国では、睡眠薬は一生で最大35日しか処方出来なかったそうです。その理由は、保険会社が睡眠薬の処方をなかなか認めないことと、薬の認可の権限を持つFDAがとても厳しかったためです。
❺睡眠薬は安全な薬です。大量に服薬しても命の危険はありません。私が救急病院に勤務していた頃、自殺企図で睡眠薬をたくさん飲んで救急車で運ばれてきても、スタッフは皆落ち着いていました。
❻睡眠薬を飲めば、直ちに眠くなるわけではありません。すべての用事を済ませて、「あとは薬を飲んで寝るだけ」となった状態が必要です。寝室は、真っ暗にし(豆電球もダメ)、テレビ、ラジオも消してください。

医療に関する話 膵石(すいせき)

土曜日, 9 月 30th, 2017

スターフライヤーは北九州空港の飛行機です。
【50代男性】

慢性膵炎で当院に通院中の方です。腹痛などの症状は無いものの、膵酵素の異常高値が続くためCT検査を受けたところ、主膵管に膵石が見つかりました。(*主膵管とは、膵臓の真ん中を貫いている膵液の通る管です。膵臓で作られた膵液はこの管を通って十二指腸に流れていきます。)
大学病院の治療方針は内科医、外科医ともに、「膵石による症状が出たら、手術を検討する」という結論でした。別の病院でも診て頂いたのですが、まったく同じ回答でした。内視鏡治療の選択肢はありませんでした。
ご本人は「悪くなるまで待つというのは性に合わない。」と、この治療方針に納得されませんでした。
そこで、症状が無くても手術以外の方法で膵石を治療してくれる病院を探しました。その結果、内視鏡で膵石を取り除いてくれる病院が見つかり、九州から東京に出向くことになったのです。

ガイドラインでは、膵石に対する内視鏡治療は、原則、疼痛を認める症例を対象としています。ただし、疼痛がない場合でも、膵萎縮が無く膵機能の改善が期待できる症例も適応とすると記されています。この一文が、患者さんにピタリ当てはまりました。

私が、東北地方の病院に勤務していた頃のことです。膵癌の患者さんの手術を外科に依頼しましたが、血管走行の異常から、手術は出来ないと判断されました。そこで、特殊な手術方法の論文を見つけ、その論文を書いた東京の先生に患者さんをお願いしたのです。(無事手術を終えて、帰ってこられました。)
その時、自分の勤めている病院だけで判断しないで、もっと広い視野で治療を選択出来ることに気付いたのです。今回はこの経験が生かされました。

大腸smがん(ガイドラインどおりにならない時もある)

日曜日, 9 月 10th, 2017

大腸粘膜の層構造です。初期の大腸癌は内視鏡治療(ポリープ切除)で完治します。一方、進行した大腸がんは外科的手術が必要です。内視鏡治療か手術か、その境目になるのが「smがん」です。smとは「粘膜下層」という意味です。

大腸の壁は、内側から、①粘膜固有層 ②粘膜下層 ③固有筋層 (④しょう膜下層) ⑤しょう膜 の5層構造になっています。①と②の境には「粘膜筋板」といわれる薄い筋肉の層があります。

がんの深さが①までであれば内視鏡治療を選択します。
がんの深さが③④⑤まで及んでいれば(シェーマの黄色のラインより下)、外科手術が必要です。

②(粘膜下層)にがんが浸潤していた場合、粘膜筋板から1,000μm(=1mm)までの深さであれば、内視鏡治療で良いとされています。1,000μm以上あければリンパ節転移の可能性が10%程度あるため、手術が検討されます。

先日、60代男性に大腸ポリープ切除をおこなったところ、smがんと診断されました。ポリープ切除によって完全にがんは取り切れていたのですが、粘膜筋板からがんの最深部までの距離が2,000μm(=2mm)ありました。内視鏡治療の基準より深くがんが浸潤しているため、リンパ節郭清の目的で外科手術を依頼しました。                             

【その後】外科で詳細に検討されました。まず、CT検査でリンパ節転移が無いことが確認されました。病変が肛門に近かかったため、リンパ節郭清をすると肛門機能障害を来す可能性が問題になりました。その結果、ガイドラインには従わず、厳重フォローアップの方針となりました。診療の標準化のために、ほとんどの疾患にガイドラインが設けてあります。今回のように、あえてガイドラインから外れた治療法を選択することはとても勇気がいることです。親身に患者さんのことを考えてくださった外科医に心から感謝しています。患者さんにとっても、手術が回避出来て良かったです。

医療の話  ベロトキシン(腸管出血性大腸菌)

水曜日, 8 月 30th, 2017

楽しいBBQ!1982年、アメリカとカナダでハンバーガーが原因となった食中毒を契機に、腸管出血性大腸菌が発見されました。この時、O-157からベロトキシンが産生されていることがわかったのです。日本では、1996年大阪堺市でO-157による食中毒が集団発生し、数人の方が亡くなられています。

【80代女性】
強い腹痛、下痢、下血にて近医からの紹介で当院を受診されました。大腸カメラをおこなうと、直腸とS状結腸に、びらんや浮腫が規則性を持たないで混在していました。「規則性が無い」というところがポイントで、細菌性腸炎が最も疑われる所見でした。数日後、便培養検査から腸管出血性大腸菌O-26が検出され、ベロトキシン(VT1)が確認されました。その後の経過は良好でした。ただし、腸管出血性大腸菌溶血性尿毒症症候群(HUS)を引き起こすと、命を落とすこともあります。

ベロトキシンを持つ腸管出血性大腸菌はそのほとんどがO-157ですが、まれにやO-26やO-111の場合もあります。3類届け出感染症ですので、私も保健所に届けました。

北九州市における腸管出血性大腸菌の届け出数は、以下の通りでした。
平成26年 46名(8月26名)
平成27年 60名(8月37名)
平成28年 19名(8月6名)
注目すべき点は、8月に約半数が集中していることです。
夏休みにBBQなどを楽しむ際は、生肉の取り扱いに十分注意してください。

医療の話  急性肝炎→肝不全→肝移植術→生還

日曜日, 8 月 20th, 2017

移植術中。
【30代の男性】
1週間以上続く強度の食欲低下吐き気を訴えて来院されました。嘔吐や下痢は無く、腹痛もありません。発熱もありません。通常の胃腸炎らしくないのです。しかし、症状は深刻な様子でした。急性肝炎を疑い、血液検査をおこなった結果、著しい肝機能障害が確認されました。直ちに大学病院に入院となりましたが、入院後も肝不全状態は改善せず、移植術施行病院へ転院となりました。タイミング良くマッチングされた肝臓が提供され、移植術がおこなわれました。術後経過も良く、1ヶ月後には退院されました。なお、肝炎の原因は特定できなかったようです。

今回、私は最初に一度診察しただけで、よもや肝移植術になろうとは想像だにしていませんでした。しかし、この人命救助のホンの一端を担えたことで、とても充実した気持ちになりました。

本邦では、2010年臓器移植法が改正され、それまでは本人(脳死)の生前の書面による意思表示が必要であったものが、本人の意思が不明な場合には、家族の承諾で臓器が提供できるようになり、移植術が飛躍的に増えました。肝不全(あるいは劇症肝炎)からの肝移植術も年間40例ほど施行されています。

臓器移植法が改正される前に、肝臓移植になった患者さんを担当したことがありましたが、肝臓の提供者を血縁者からつのり、保険適応の面でも十分整備されていなかったため、資金集めに、患者さんのご家族の苦労は大変なものでした。今回は、直ぐに臓器提供があり、医療費もすべて保険診療でカバー出来ています。現在の日本の移植医療は良く整備されています。

3次除菌とペニシリンを使わない除菌ー8年間のまとめ

木曜日, 8 月 10th, 2017

ピロリ菌見つけました!胃潰瘍や胃がんの大きな要因であるピロリ菌感染ですが、除菌治療によってそれらを予防することが可能です。1次除菌の成功率は90%程度です。もし、不成功であれば、2次除菌を受けます。2次除菌の成功率も90%程度なので、99%の方が除菌することが出来ます

【3次除菌】
なかには、1次除菌も2次除菌も不成功だった方もいらっしゃいます。当院ではこの方々に3次除菌をお勧めしています。3次除菌は保険診療ではないので(全額自費)受ける方は少ないです。開院以来8年間で3次除菌を受けた方は、6名でした。うち2名は未だ判定にみえていません。残りの4名は全員除菌出来ています。皆さん、粘り強く、3次除菌まで付き合ってくださいました。その忍耐力に敬意を表します。

【ペニシリンアレルギー】
1次除菌も2次除菌も抗生物質のペニシリンが入っています。ですから、ペニシリンにアレルギーのある方は使えません。そこで、当院ではペニシリンを用いない除菌療法も提供しています(保険外診療ですので、全額自費です)。開院以来8年間でこの除菌治療を受けた方は、6名でした。そして、6名全員が除菌に成功しています。諦めないで良かったですね。

*先日、開院8周年を迎えました。8年間の診療の証しになるようなものを考えていました。そこで、除菌治療のことを調べてみました。3次除菌を受けた方の100倍以上の方が、1次除菌か2次除菌を受けているわけです。そう考えると、この『3次除菌6名』は私にとって大事な数字です。

コールドポリペクトミー

日曜日, 7 月 30th, 2017

ポリペクトミー(ポリープ切除術)は、スネアでポリープを把持した後に、通電して組織を熱変性で壊死させて切除するものです。
一方、近年行われるようになったコールドポリペクトミーは通電しません。通常のポリペクトミーが熱が発生するのに対して、熱が発生しないので、「コールド」ポリペクトミーと命名されました。
また、コールドポリペクトミーはがんを対象にしていません。良性の腺腫のうちに切除して、がんの芽を摘み取ってしまうのです。

太い血管は粘膜下層にはありますが、粘膜内には存在しません。コールドポリペクトミーは粘膜内で切除するために、粘膜下層で切除する従来のポリペクトミーよりも「後出血」のリスクが低いのです。

【写真上段】コールドポリペクトミーによって、完全にポリープが切除された写真です。中央に索状物が残っていますが、取り残しではありません。
【写真下段】同じくコールドポリペクトミーです。白いところがポリープです。切除後に強い水圧をかけることによって、切除断面をむくませています。こうすることによって、術後の止血効果が得られます。

*センナ(下剤)を長期に内服すると、大腸粘膜に色素沈着をきたしますが、心配はありません。

5mm大のポリープ切除直後

白いところがポリープです。
水をかけてむくませています。

フィッツヒュー・カーティス 症候群

木曜日, 7 月 20th, 2017

お腹が痛い!「症候群」は、その病態を最初に発見した人の名前を付けることが一般的です。
フィッツヒュー医師とカーティス医師がそれぞれ、女性の性感染症による腹痛を報告したのが最初で、この名前が付きました。
現在では、クラミジア(等)感染症による骨盤周囲炎と同意語になっています。

【症例】20代女性
強い右上腹痛のために来院されました。嘔吐、下痢はありません。発熱もありません。診察では、腸雑音に異常は無かったのですが、打診(中指をもう一方の中指でトントンと叩くやつです)すると、強く痛みを訴えられました。痛みは広範囲で、部位を特定できませんでした。触診上、お腹は柔らかく、腹膜炎の可能性はなさそうでした。血液検査では、白血球数は正常で、白血球の成分も正常でした。エコー検査では胆石は認めませんでした。

ここまでで一旦頭の中を整理してみました。
① 腹痛ではあるけれど、胃腸症状は無い。こういった場合はむしろ要注意である。虫垂炎、尿管結石、お腹の血管の閉塞、などいろいろ考えておかなければならない。白血球が増えていないので、虫垂炎ではなさそうだ。血尿の訴えはなく、尿管結石も考えにくい。不整脈がないことから血栓が詰まる可能性は低そうだ。
② 強い痛みを訴えている割には、診察上、異常所見は認めない。
③ 女性の腹痛は子宮や卵巣が原因の可能性もある。

そこで、性感染症の可能性をご本人に説明し、クラミジア抗体を測定し、クラミジアに効果のある抗菌剤を処方することを了承して頂きました。
フィッツヒューカーティス症候群は、その激しい痛みのために、緊急手術になることが時々あります。この方も、非常に強い痛みでしたが、腹膜炎の所見はなく、落ち着いて診察が出来ました。なお、クラミジアに感染しても白血球は増えないことが多いのです。

後日、来院された時は、腹痛はおさまっていました。クラミジア抗体が上昇していることを説明し、産婦人科医にその後の治療をお願いしました。

【余談】三十数年前、医師国家試験に備えて、数多くの症候群を暗記しました。フィッツヒューカーティス症候群は無かったですね。

慢性の咳 その咳は何時頃に出ますか?

金曜日, 6 月 30th, 2017

自分自身が辛い上に、周囲に気を遣う慢性の咳。慢性の咳に咳き込むとツライものです。ついてまとめてみました。

【時間帯による特徴】
昼間:逆流性食道炎 会話の最中にもよく咳が出ます。
夜 寝入りばな:風邪の治りかけ
夜間・早朝:咳喘息
起床時:慢性閉塞性肺疾患(肺気腫、COPD) 夜間に溜まった痰が排出されるためです。
咳が出やすい時間帯によって、ある程度診断がつきますので、皆さんも参考になさってください。

【急性/慢性】
急性:3週間以内
慢性:2か月以上
*3週間~2か月:遷延性といいます。
感染症による咳は、結核を除けばほとんどが2か月以内です。「百日咳」は感染症ですが、100日(2か月以上)も咳が続くわけです。

【湿性/乾性】
痰が絡んだ咳が湿性で、絡まなければ乾性です。感染症による咳は湿性のことが多いです。


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