Archive for the ‘院長「医療に関する話」’ Category

食道裂孔ヘルニアの手術

水曜日, 5 月 27th, 2020

胃の一部が横隔膜の上に来てしまっています。80代女性】数年前から食後に心窩部痛を自覚しておられました。ここ2,3カ月は特に症状が強くなり、食事の量も減ったためか5kgの体重減少も来していました。近医で胃カメラを受けましたが『異常なし』との診断でした。腹部の診察では特に異常所見は認めませんでした。腹部エコー検査でも異常は見いだせず、すい臓疾患を疑い、CT検査を総合病院に依頼しました。その結果、胃の2/3が横隔膜より頭側に位置する食道裂孔ヘルニアと判明しました。症状が深刻であることと、ご本人の希望も考慮した上で、インターネットで手術例の多い病院を探し出し、外科的整復術をお願いしました。

手術は、腹腔鏡下で胃を縦隔内から腹腔内に引き戻した後に、横隔膜の食道裂孔部分を縫合し、また、逆流防止のために、噴門部(胃の入り口)の形成術がおこなれました。術後、食後の心窩部痛は消え、元気に退院されたとの連絡を頂きました。

食道裂孔ヘルニアやそれに付随する逆流性食道炎は日々の診療で度々出会いますが、手術を必要とする患者さんにお会いしたのは今回が初めてでした。成書には、通過障害、胸痛、圧迫性呼吸障害を認める場合は手術も考慮するべきと書かれています。胃が丸ごと胸腔内にある場合は、手術の絶対的適応となります。

今回、教訓になったのが、前医での胃カメラで『異常なし』との診断だった点です。あまりにもヘルニア孔が広すぎて、胃カメラで見る限りでは、胃の形に異常が無かったのでしょうね。残念ながら、当院で胃カメラをしなかったので詳細はわかりませんが、切歯から噴門までの距離(通常は45cm程度)がどうなっていたのか、食道は屈曲していなかったのか気になるところです。
もう一点は、こういった良性の疾患の手術適応は、癌と違って、どうしても曖昧になりがちです。症状を緩和する内科的治療で良いのか、手術に踏み込むのか、最終的判断は、患者さんご自身の意思が尊重されると思います。クリニックが出来ることは、手術の選択肢もあることを伝え、ご希望なら適切な病院に紹介するということになると思います。

【追記】結果論になりますが、この症例は、胸部レントゲン写真を撮れば、簡単に診断がついたと思います。ただし、心窩部痛で胸部レントゲンを撮るのは実際は難しいことです。

Colitic cancer(炎症性腸疾患由来の大腸がん)

水曜日, 4 月 1st, 2020

「お腹痛い」炎症性腸疾患(IBD)、特に潰瘍性大腸炎では大腸がんのリスクが高くなることが知られています。

70代女性
40年前から潰瘍性大腸炎を患っておられました。ここ数年は寛解状態が続いていたのですが、大腸カメラを希望され2年ぶりに来院されました。大腸カメラで、横行結腸に1cm大の扁平な隆起を認め、周囲の炎症性粘膜とは印象が違っていました。生検で大腸がんと診断されました。

言葉の区別
通常の大腸がんは、colon cancerと英語表記しますが、IBD由来の大腸がんはcolitic cancer と表記します。大腸炎(colitis)に由来するがん(cancer)という意味なのでしょう。

頻度
IBD患者さんの大腸がんリスクは、一般の人と比べて1.6から2倍と言われています。罹患10年で1%、20年で2%、20年以上で5%の発症率と言われています。

発癌のメカニズム
IBD由来の大腸がんは炎症性発がんであり、この点が通常の大腸がんと大きく異なります。慢性の炎症をベースに発がんするものには、ピロリ菌感染による慢性胃炎に出来る胃がんや、ウイルス性慢性肝炎に出来る肝臓がんなどが挙げられます。

治療方針
以前は、IBD由来の大腸がんは『全大腸切除』が一般的でしたが、最近では、内視鏡的粘膜切除が適応されることも可能となってきました。この方は、大腸全摘出術が施行されています。

IBD由来の大腸がんの知識はありましたが、経験したのは初めてでした。今回の経験を今後の診療に生かしていこうと思います。

ポリペクトミー後出血(後半)

日曜日, 2 月 16th, 2020

開院以来(11年間)1,295名のポリペクトミーをおこなってきました。そのうち、22名にポリペクトミー後の出血を来しました(1.7%)。

出血状況
出血までの日数は平均1.9日(3時間後~4日後)であり、ポリペクトミー後の2~3日間は安静が重要であることを再認識しました。
22名中20名にクリップによる止血術をおこなっています。うち3名は夜間の対応であったため、近隣の総合病院で止血術をおこなってもらいました。感謝の気持ちで一杯です。
当院で止血術をおこなった17名についてさらに検討してみました。
観察時に凝血塊が付着しているものの止血状態であったものが10名、にじみ出る様な出血を来していたものが7名、湧き水様の出血を認めたものが1名おられました(重複あり)。ですから、ポリペクトミー後出血は出来るだけ早急に内視鏡検査をおこない、出血部位を観察することが必要であると思います。
出血した内視写真をもう一度丹念に見ていくと、凝血塊の場所がクリップとクリップの間よりもクリップの列の外に位置してことが時々見られることに気付きました。クリップをかける時に今までのイメージよりより長い距離の縫合が必要なのかもしれません。最近は、「これで十分」と思った手前に、念のためにもう1本クリップをかけるようにしています。

経時的な検討
2009年~2014年前期2015年~2019年後期と設定して、検討してみました。
2017年にコールドポリペクトミーを取り入れたことでポリペクトミーの件数は大幅に増えました。しかし、コールドポリペクトミーを除いた通常のポリペクトミー数は前期が75名(年間)に対して後期は77名(年間)と大きな変化はありません。
一方、前期のポリペクトミー後出血の頻度が2.5件(年間)に対して、後期は1.6件(年間)と減少しています。その一因として、止血予防にクリップをかける本数が、前期では平均1.3本であったのに対し、後期では2.6本に増えていることが関係していると思います。
ポリペクトミー後に十分に止血確認をおこない、必要に応じて止血処置をすることで、ポリペクトミー後の出血を減らすことが出来たという報告があります(兵庫医大、2018年)。予防的クリップが終了した後も丁寧に観察して、念のための「もう1本」のクリップを打つことでポリペクトミー後出血がもっと減ると信じています。

e3839de383aae383bce38397efbc91生食を局注しポリープを浮かせます。通電しながらスネアで切除します。傷口をクリップで縫合します。

ポリペクトミー後出血(前半)

日曜日, 2 月 9th, 2020

開院以来(11年間)1,295名のポリペクトミーをおこなってきました。そのうち、22名にポリペクトミー後の出血を来しました(1.7%)。

①患者さんの背景

22名の平均年齢は58才、男女比は12:10でした。最も若い方は20才、最高齢者は82才です。
男性(12名)の平均BMIは26でした。女性(10名)の平均BMIは21でした。男性の場合、肥満気味の方が多いようです。
出血に影響する血圧や動脈硬化の疾患の有無について調べました。
降圧剤を内服中の方が9名、高脂血症の治療中の方が2名います。糖尿病の方はいません。他、肝硬変症1名、透析中の方が1名でした。
不整脈(心房細動)に対して抗凝固剤を内服されている方が1名いました。

②ポリープの特徴

切除したポリープの大きさは平均7.5mmでした(4~20mm)。ポリープの形は、有茎性(3名)、亜有茎性(3名)、無茎性(15名)、表面隆起型(1名)でした。ポリープの部位は、S状結腸が9名、直腸が8名、横行結腸が6名でした(1名に2か所からの出血あり)。S状結腸は屈曲が強く、良好な視野が確保しにくいことが一因と思われます。直腸と横行結腸は意外な印象でした。いずれのポリープにもがんは認めませんでした。

手技に関する検討

ポリープ切除をおこなった際には、後出血の予防のためにクリップによる創部の縫合をおこなっています。予防的クリップは、平均1.8個(0~4個)でした。コールドポリペクトミー後の出血が1名おられましたが、コールドポリペクトミーの場合は予防的クリップおこなっていません。1.8という数字は意外に少ない印象でした。切除面が広い場合、クリップの本数は必然的に増えますので、切除面の広さと出血はそれ程関係ないようです。

無茎性のポリープ(8mm)です。生食を局注しポリープを浮かせます。通電しながらスネアで切除します。傷口をクリップで縫合します。

大腸粘膜内がん 

土曜日, 6 月 1st, 2019

大腸粘膜の層構造です。最近、大腸のポリープ切除(ポリペクトミー)をおこなった結果、ごく初期の大腸がん(粘膜内がん)だった方が人続きました。ポリペクトミーでがんは完全に取り切れていますので、追加の治療は必要ありません。

70代男性
数か月前に当院でポリペクトミーをおこなっています。個切除したのですが、まだいくつか残っていたため、追加のポリペクトミーをおこないました。12mm大のポリープが粘膜内がんでした。
70代女性
肛門の違和感のため大腸カメラをおこなったところ、S状結腸に15mm大のポリープを認めました。ポリペクトミーをおこなったところ、粘膜内癌でした。

大腸の壁は、内側から、①粘膜固有層 ②粘膜下層 ③固有筋層 (④しょう膜下層) ⑤しょう膜 の層構造になっています。①と②の境には「粘膜筋板」といわれる薄い筋肉の層があります。
通常のポリペクトミーでは、②粘膜下層の深いところで切除されます(図の黄色いラインのすぐ上)。切除ラインは決して③固有筋層には入りません。切除したポリープを顕微鏡で観察し、がんが粘膜固有層に留まっていれば、「粘膜内がん」です。
がんが側方、垂直方向共に切除断端から確実に離れていることも重要です。
当院がいつもお願いしている病理の先生は、粘膜内がんであっても、「smがん」と同様に
・がんの分化度
・脈管侵襲の有無(リンパ管、脈管にがん細胞が無いか)
・浸潤先進部の族出(budding)(がん細胞のばらけ具合)
を詳しく検討してくれます。詳細な検討をすることで患者さんの安心度が増すと思うのです。いつも、頭が下がる思いです。

食道がんとNBI

水曜日, 5 月 15th, 2019

ゴルフ場のバンカー内視鏡検査において、早期の食道がんは通常観察では見つかりにくく、ヨード染色で初めて「ヨード不染帯」として見つけられことがあります。しかし、全例にヨード染色をすることは不可能です。近年、NBIによる画像強調内視鏡により、食道がんは brownish area として内部の異常血管の密な増生をとらえることが出来るようになりました。内視鏡像はゴルフ場の「緑の芝生の中にあるバンカー」のイメージです。

60代男性
年前に胃がんのために手術を受けています。今回、フォローアップ目的で胃カメラをおこないました。胃を切除すると食道に負担がかかるため、食道がんのリスクが高くなります。そのことを踏まえて慎重に食道を観察しましたが、通常観察では異常は見当たりませんでした。NBI観察では、緑色の食道粘膜像のなかに、わずかに茶色の斑点の領域(brownish area)を認めました。ルゴールを散布すると、同部位に一致してルゴール不染帯が浮かび上がってきました。生検で食道がんと診断されました。

NBI観察の凄いところは、オートマチックに食道がんを見つけてくれるところです。通常観察では、人間がわずかな色調の変化や凹凸などを探しながら隠れているがんを見つけるわけですが、NBI観察では器械が教えてくれるのです。
通常観察で早期の食道がんを見つけるためには、経験や知識が必要ですが、NBI観察では誰がやっても結果は同じです。
実際、NBI観察を経験すると、「最新の器機がサポートしてくれている」という安心感が大きいです。通常観察でチェックした部位がNBI観察ではどうなるのか、より一層、詳細に観察するモチベーションが湧いてきます。

食道がんは、4年間程粘膜にとどまった後に粘膜下層に進展します。その1年後には筋層まで進展する進行がんになると考えられています。食道がんに「診断の遅れ」は許されないのです。

NBI:narrow band imaging

【治療の結果】大学病院で内視鏡治療による粘膜切開・剥離術(ESD)がおこなわれました。手術は無事終了しました。がんは粘膜の最も浅いところ(粘膜上皮)にとどまっていました。

胃がん 生検のタイミング

水曜日, 5 月 1st, 2019

胃潰瘍のサイクル。胃潰瘍が胃がんに変化することはありません。しかし、一見、胃潰瘍の姿で、生検でも良性と診断された「潰瘍性病変」が、潰瘍がはん痕化した時期にもう一度生検するとがんと診断されることがあります。

70代男性
心窩部痛で胃カメラをおこなったところ、胃の出口付近に潰瘍性病変を認めました。他に、胃の真ん中あたりにも2個潰瘍性病変を認めました。生検結果は胃の出口付近のモノが「グループ2」でした。抗潰瘍薬をか月間飲んでもらった後に、もう一度胃カメラをおこないました。潰瘍は完全に閉じて、瘢痕化していましたが、生検で「グループ5(がん)」と診断されました。手術になりました。ちなみに、他の潰瘍は良性でした。

70代男性
タール便が出たため来院されました。胃カメラでは、胃の真ん中に潰瘍性病変を認めました。生検結果は「グループ2」でした。抗潰瘍薬をか月内服後の胃カメラで、潰瘍はん痕部位からの生検で「グループ5(がん)」と診断されました。手術になりました。

この人の患者さんに回目の生検をおこなったのは、胃潰瘍にしてはやや不自然な形をしていたからです。もちろん、回目の生検で「グループ2」であったことも大きな要因でした。
潰瘍のどの場所を生検したら良いかは医学書に書いてあります。潰瘍の周囲の「土手」の内側がベストです。潰瘍底を生検しても、壊死組織しか取れないので、がんの診断はつきません。

活動期の潰瘍は生検で胃がんの診断がつきにくいことは先輩達から教えてもらってきましたが、なかなか、成書で見つけることが出来ません。
・がん細胞が潰瘍の裏側に潜っている(はん痕化した時にがん細胞が表面で出てくる)。
・炎症が強い時期は、病理診断でがんの診断がつけにくい。
などが主な理由のようです。

最も避けなければいけないことは、最初の生検で「良性」と診断されたことで安心してしまうことです。少しでも「怪しい」と感じたら、潰瘍のはん痕期にもう一度生検をおこなう慎重さが必要です

すい臓がん ー10年間の診療を振り返ってー

月曜日, 4 月 1st, 2019

緑色がすい臓です。重さわずか120gです。最近、週間に名のすい臓がんが見つかりました。普段は、年間に名いるかいないか程度なので、とても驚きました。そこで、開院以来10年間の当院のすい臓がん患者さんを調べてみました。

すい臓がん患者さんの総数は11名でした。男性名、女性名です。年令は、39才から85才迄で、平均年令は66才でした。すい臓がんのリスクファクターとして、膵炎の既往、糖尿病、肥満、喫煙、大量飲酒、高脂血症、などが指摘されています。これら11名の中には、アルコール性膵炎の既往のある方が名、MBIが30以上の高度肥満の方が名いらっしゃいましたが、そのほかの方は、これといったリスクファクターが見当たりませんでした。
全員腹部造影CT検査で確定診断がついています。進行度は全員ステージⅣで、腫瘍径が2cm以下の「小膵癌」の方はいらっしゃいませんでした。手術が可能な方はひとりもおらず、かなり病気が進行した時点で見つかったわけです。

最近のすい臓がんの本邦死亡者数は年間千人であり、10年前に比べると約万人も増加しています。10年間で1.5倍に増えたわけです。国立がんセンターの先生は、増えた要因は、①長生きする人が増えたから、②造影CT検査の精度が上がったからと解説されています(ドクターサロン2019月号)。しかし、この10年間に、高齢者が1.5倍も増えたでしょうか? この10年間でCT装置に画期的な進歩があったでしょうか? 答えはいずれも「いいえ」です。

九州がんセンターの先生が興味ある取り組みをされています。早期のすい臓がんを見つけるために、造影CT検査とMRI(MRCP)を両方おこなう人間ドックを始めたのです。しかし、年間やってみて、名もすい臓がんを見つけることが出来ませんでした。その要因として、ハイリスクグループの方がほとんど受診せず、健康志向の高い方の受診が多かったためではないかと考察されています。医師の思い通りには対象者が集まってくれなかったわけです。

一般的に、すい臓がんは発がんから発症まで長い年月を要すると考えられています。しかし、当院で経験した患者さんの中に、すい臓がんと診断されるか月前に腹部造影CT検査を受けていた方がおられます。その時点では、まったくすい臓に異常は無かったのです(念のために、放射線科医に再度確認してもらいました)。発がんから発症、そして進行までの時間経過はまだ詳細にはわかっていません。

ピロリ菌と胃がん、
便潜血検査と大腸がん、
B型肝炎・C型肝炎と肝臓がん、
といった具合に、絶対的なリスクファクターがすい臓がんでは見つかっていないのが現状です。

偽膜性腸炎

金曜日, 3 月 15th, 2019

抗生物質です。抗生物質の投与を受けると、腸内細菌のバランスが崩れます。菌交代現象により異常に増殖したクロストリジウム・ディフィシル菌(嫌気性菌)が産生する毒素(CDトキシン)により腸炎が発症します。大腸カメラで粘膜に白色の丸い斑点(偽膜)が観察されることから、偽膜性腸炎といいます。当院では、過去10年間に人の患者さんを診断しています。

30代女性
副鼻腔炎で抗生物質を投与されました。その後、腹痛、下痢、下血が出現したため、近医を受診。整腸剤等を処方されましたが軽快しませんでした。症状が改善しないため、つのクリニックを次々に受診し、つ目のクリニックとして当院を受診されました。病歴から抗生物質起因性腸炎が偽膜性腸炎に進展していることが予想されました。直ちに大腸内視鏡検査おこなったところ、直腸に偽膜が観察されました。便中のCDトキシン(+)、便の嫌気性菌培養でクロストリジウム・ディフィシルが検出されました。通常の倍量の整腸剤を処方したところ、速やかに症状が改善したため、バンコマイシン(又はフラジール)の投与は見合わせました。

病歴から偽膜性腸炎を来していることが容易に予想されるにもかかわらず、前医で診断に至らなかった理由を幾つか想像してみました。
① 抗生物質起因性腸炎は、抗生物質をやめれば大抵は治るので、詳しく原因を探る必要が無いと判断された可能性。
② 嫌気性菌の培養の備えをしていなかった可能性。通常の培養検査は好気性菌のみを対象としています。嫌気性菌を培養するためには、専用の容器が必要です。
③ フレキシブルに大腸内視鏡検査をする体制が出来ていなかった可能性。
などなど。

当院では、好気性菌の培養だけではなく、嫌気性菌の培養が出来るように常に準備しています。ある程度の便量が採れた場合にはCDトキシンも調べます。さらに、看護師さんの協力の下、浣腸による前処置のみで直腸とS状結腸の大腸内視鏡検査を診察の合間に随時行っています。

失神

日曜日, 3 月 3rd, 2019

10代女性】学校生活の中で、時々、「脳貧血」をおこし、ひどい時には、失神を来すことがあるとのことでお父さんと来院されました。失神で倒れても、怪我はないとのことです。お父さんから、専門医への紹介を依頼されました。

お話を聞きながら、失神で倒れても、怪我したことが無いことから、心因的な要素が大きいのではないか(ヒステリーのひとつ)と判断し、心療内科で診てもらうことを提案しました。しかし、お父さんから、心の不調というより、心臓関係が心配であるとの訴えから、大学病院の循環器内科で診てもらうように紹介状を作成しました。
その結果、『神経調節性失神』と診断され、比較的軽いため、起立調節訓練法の治療が始まりました。数か月トレーニングを続けることによって、すっかり失神発作は影をひそめたとのことです。

神経調節性失神の中で最も多いタイプは血管迷走神経失神です。長時間の立位(あるいは座位)姿勢や下半身の陰圧負荷(排尿・排便など)、あるいは恐怖や痛みなどのストレスが加わった状況で発生します。その時、血圧が一気に下がったり、急に徐脈になったりして、いわゆる「脳貧血」の状態になっているわけです。
軽症では、前駆症状があり、失神までに数秒を要するため、失神による怪我がないようです。
神経調節性失神はトレーニングによって病気を克服することが可能です。図の様に壁に頭と背中とお尻を密着させ、30分間立ったまま静止します。この時、下半身を動かさないようにすることが重要です。

「怪我をしていないからヒステリーだろう」と考えるのは短絡的過ぎたと反省しています。そして、今回一番感じたのは、親の愛情の深さです。お父さんは誰よりもお嬢さんの良き理解者だったのですね。


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