Archive for the ‘院長「医療に関する話」’ Category

抗リン脂質抗体症候群

土曜日, 12 月 15th, 2018

お腹の血管はアーケードを形成しています。40代女性
1週間ほど前から続く上腹部痛のために来院されました。痛みの程度はうずくまるほどの激痛では無いけれど、これまで経験した胃の痛みよりは強い。という感じでした。エコー検査で胆石は無く、胃カメラでは胃潰瘍を認めませんでした。検査の結果を説明している間も、自然に手がお腹に行ってしまっており、痛みの深刻さが伝わってきました。その日のうちに腹部CT検査を受けてもらった結果、腹腔動脈と上腸間膜動脈の起始部での血栓による閉塞が確認されました。どちらもお腹の大事な血管です。閉塞部位を迂回する血管のバイパス手術が施行されました。
当院で採血していた保存血液で「抗カルジオリピン抗体」が陽性と判明したことより、血栓の原因は抗リン脂質抗体症候群と思います。なお、確定診断を付けるためには12週間以上間隔をおいて再度、測定することが必要です。

抗リン脂質抗体症候群は、血中に抗リン脂質抗体と呼ばれる自己抗体が、様々な部位の動脈血栓や静脈血栓を来す疾患です。脳で起これば、脳梗塞が発症しますし、末梢動脈の閉塞では皮膚潰瘍が、網膜の血栓では視野異常失明を来します。今回、腹腔動脈と上腸間膜動脈の閉塞という非常に大きなトラブルにもかかわらず、内臓に大きな障害が出なかったのは、腹部の動脈がお互いに血流が行き来できる「アーケード」を形成しているためではないかと考えます。
なお、リン脂質抗体症候群は「習慣性流産」の既往が有名ですが、この方の場合、定かではありません。診察した際に、確か妊娠線は無かったと記憶しているので、出産の経験が無いかもしれません。
この病気の原因は不明であり、治療は抗凝固剤(血液をサラサラにする薬)の内服による血栓の予防しかありません。再発率は高いようです。

原発性の抗リン脂質抗体症候群は日本に5,000~10,000人程度いると推定されています。“1万人に1人“というかなりまれな病気です。それだけに、強く印象に残る経験でした。

ピロリ菌除菌後の胃がん

土曜日, 12 月 1st, 2018

60代男性
除菌治療後のフォローアップ目的胃内視鏡検査を受けた際に、胃体下部小さなびらんを認めました。生検の結果、「低分化型胃がん」の診断を受け、幽門側胃切除術(胃の下半分切除)が施行されました。がんは、粘膜下層に僅かに浸潤していましたが、リンパ節や脈管への浸潤は無く、最も初期段階の『ステージⅠA』でした。
ハリネズミ同志は仲良くハグ出来ないというジレンマ

ピロリ菌除菌によって、胃がんが予防できることがわかっています。胃がんの予防効果は、除菌の時期が早ければ早いほど効果は大きいです。理想的には、30才までに、遅くとも50才までに除菌することが望ましいとされています。もちろん、50才以降でも、除菌による胃がん抑制効果はありますので、年齢制限はありません。

2000年に除菌療法が保険適応になりました。当初は潰瘍を有していることが条件でしたが、その後、徐々に適応が拡大され、2013年には「内視鏡診断をしたピロリ陽性胃炎」に対して除菌が可能となりました。来年(2019年)で除菌治療が始まって20年になります。

当院も積極的に除菌治療をおこなってきましたが、年々、除菌治療を受ける方が減ってきています。それだけ、除菌治療が広く行き渡ったということなのかもしれません。一方、ピロリ除菌後のフォローアップ目的で胃カメラを受ける方は、年を追うごとに多くなってきています。今回は、このような状況の中での胃がんの発見でした。

除菌後の胃がんの特徴
①組織型:分化型がんが多い。(若年者では未分化型がんもしばしば見かける)
❷肉眼型:陥凹型が多い。
❸発赤調を示すものが多い。
④がんの表層が「非がん上皮」で覆われていることがある。
❺がんのサイズが小さい。
⑥前庭部(胃の出口付近)に多い。
などが指摘されています。今回の患者さんは❷❸❺が該当していました。

除菌治療が胃がんの抑制効果がある一方、除菌後の胃がんは見つけ難いというジレンマに直面しています。まだ、決定的な有効手段は無いのが現状です。

最近経験した3名の虫垂炎の方々のお話

土曜日, 11 月 3rd, 2018

結論から言うと、「虫垂炎ってやっぱり難しい」です。

Mcburney圧痛点40代男性
深夜に激しい上腹部痛で目が覚めました。発熱、嘔吐、下痢すべて無し。痛みが良くならないために当院を受診されました。来院時、強い痛みのために動くのもままならない状態でしたが、お腹を診察すると、全体に柔らかく、右下腹部のマックバーネー(Mcburney)圧痛点(虫垂炎に特徴的な圧痛点)は陰性でした。血液検査では白血球がかなり増えていました。以上の結果から『急性腹症』(腹部に何らかの強い炎症がある)という漠然とした診断名で大学病院を紹介しました。CT検査で虫垂炎と診断がつき、直ちに手術が施行されています。

20代女性
嘔気、上腹部痛、37℃台の発熱にて来院されました。マックバーネー圧痛点は陽性でした。血液検査で白血球増多も認めました。そこで、エコー検査で腫れた虫垂を確認しようと試みました。実は、前述したほろ苦い経験から「何か診断能力をあげる手立ては無いものか」と模索していたのです。マックバーネー圧痛点が陽性であれば、そこにエコーを当てて、プローベを回転させることで、虫垂の横断面(ドーナッツみたいな画)と長軸方向(盲端で終わっている腸)が容易に確認出来ると本に書いてあったのです。虫垂が見つけにくい時は、上行結腸を頭側から横断面で確認していけば、上行結腸の下端で、『まるで霧が晴れるように」虫垂が描出出来ますと書いてあったのです。ところが、本のように虫垂の描出は上手くいきませんでした。大学病院を紹介しましたが、紹介状にエコー検査のことは触れていません。

70代女性
前日からの上腹部痛と軟便を主訴に来院されました。診察上は、強い炎症は認めなかったため、胃薬と整腸剤で様子見ることにしました。翌日深夜に、痛みが強くなり救急病院に入院されました。入院中に虫垂炎が穿孔し緊急手術になっています。退院後に当院を受診なさった際に、その経緯を伺い、『あの時の腹痛は虫垂炎だったんだ』と初めて気付かされました。

虫垂炎の初期は典型的な右下腹部の痛み(自発痛や圧痛)が無いことが多く、診断が難しいです。3例目の方の様に、虫垂炎の可能性をまったく疑っていないことすらあります。

虫垂炎を見落とさないようにするために、
診察のルーチン化(全員、とにかく、必ず、盲腸を圧迫すること)
虫垂炎のスコア化(症状、所見、血液検査、など10項目をチェックする。7点以上は虫垂炎が強く疑われる)
をおこなってきました。1例目の方を経験してからはエコー検査で虫垂を確認することを積極的に取り入れています。しかし、まだまだ「道半ば」といったところです。

大腸smがん

土曜日, 10 月 20th, 2018

大腸粘膜の層構造初期の大腸癌は内視鏡治療(ポリープ切除)で完治します。一方、進行した大腸がんは外科的手術が必要です。内視鏡治療か手術か、その境目になるのが「smがん」です。smとは「粘膜下層」という意味です。

大腸の壁は、内側から、①粘膜固有層 ②粘膜下層 ③固有筋層 (④しょう膜下層) ⑤しょう膜 の5層構造になっています。①と②の境には「粘膜筋板」といわれる薄い筋肉の層があります。
がんの深さが①までであれば内視鏡治療を選択します。
がんの深さが③④⑤まで及んでいれば(シェーマの黄色のラインより下)、外科手術が必要です。

問題は②粘膜下層にがんが及んでいた場合です。
内視鏡でポリープ切除をしたけれども、さらに外科的切除が望ましいとされているのは、
A.垂直断端が陽性(がんが切除断端に露出していることを言います。)
B.摘出標本で以下の一因子でも認めた場合
① 粘膜筋板から1,000μm(=1mm)以上
② 脈管侵襲陽性
③ 低分化腺癌、印環細胞癌、粘液癌
④ 浸潤先進部の簇出(しゅうぞく)がグレード2以上(グレードは0~3)*簇出とは、がん細胞のばらけ具合を言います。グレードが高いほど、ばらけ具合が強い。

先日、70代女性に大腸ポリープ切除をおこなったところ、smがんと診断されました。ポリープ切除によって完全にがんは取り切れていたのですが(Aはクリア)、粘膜筋板からがんの最深部までの距離が2,000μm(=2mm)ありました。また、切除標本の詳細な検討の結果、脈管侵襲陽性と診断されました(Bの①と②が該当)。その後、リンパ節郭清の目的で外科手術が行われました。

鶏のタタキ 生で食べても安全な肉は「牛肉」だけです。

月曜日, 7 月 30th, 2018

美味しそうですが・・・。居酒屋メニューに「鶏のタタキ」があります。よかったら、「鶏のタタキ」の知識を収集していきませんか。

① かつおのタタキは意味があります。
タタキと言えば、まず「かつおのタタキ」が思い浮かびます。かつおは皮の下に寄生虫がいることが多いので、周りだけ炙(あぶ)って処理しておけば、安全に美味しく食べることが出来ます。

② 生の牛肝臓(レバ刺し)は販売することが禁止されています。
牛内臓の10%は腸管出血性大腸菌(O-157、他)を保有しています。O-157は少量の菌だけでも、死に至ることがあります。ですから、レバ刺しは販売が禁止されています。一方、牛肉は生でも安全です

③ 鶏肉の保菌率
鶏肉のカンピロバクターの保菌率は10%から100%です。新鮮な肉ほど保菌率が高いです。カンピロバクターは肉の内部に潜り込んでいきますので、肉の周囲だけに火を通しても菌は死にません。また、鶏肉のサルモネラ菌の保菌率は50%以上です。鮮度が落ちるとさらに保菌率は上がります

それでも、あなたは、鶏のタタキを注文しますか?

【追記】
鶏肉を洗ってはいけません。菌の付いた水しぶきが周囲の食材や食器に飛び跳ねるからです。鶏肉をさばいた包丁とまな板は十分に洗ってから次の作業に移ってください。

入れ歯の誤飲からの ”まさか” の展開

土曜日, 6 月 30th, 2018

まさか、数日前に胃透視を受けていたとは。60代女性の方が、昨夜、ふと、ブリッジの付いた入れ歯が無いことに気付き、おそらく気がつかないうちに飲み込んでしまったのではないかと来院されました。

喉の違和感や腹痛はありません。腹部レントゲン写真を撮ってみると、盲腸のところに、1cmぐらいの惰円形の白い影とそれにつながる5cm程度の弧状の白い線が写りました。本人にレントゲンに写ったモノを確認してもらい、入れ歯が盲腸で停留していると判断しました。ブリッジの部分の先が尖っているので、今後、大腸穿孔を来しうる可能性があるため、さっそく大学病院に行ってもらいました。しかし、CT検査や大腸カメラで入れ歯は見つかりませんでした。大学病院の先生が詳しく病歴を聞き直したところ、数日前に胃透視を受けていたことが判明しました。レントゲンに写ったものは、虫垂に留まったバリウムだったのです。
そもそも、入れ歯は飲み込んでいなかったのかも知れません。今頃、洗面台のどこかから入れ歯が見つかっているかも。脱力感が残ったほろ苦い経験でした。

背部痛→心窩部痛→腹部大動脈瘤

水曜日, 6 月 20th, 2018

【60代男性】腹部大動脈瘤
1週間前に強い背中の痛みが発症し、ペインクリニックを受診されました。局所に注射を打ってもらい、痛み止めを処方されました。その薬を内服したために心窩部痛が出現したと当院を受診され、胃カメラを希望されました。病状を聞きながら「痛み止めによる胃潰瘍」を想定し、『痛み止めは胃に悪いから、極力飲まないように。』と説明し、胃カメラの予定を入れました。
❷『胃カメラで確実な診断がつくから、今日は話を聞くだけで良いかな。』と思って診察を終わろうとした時、患者さんから腹部の診察を求められました。そこで初めてお腹の触診をしたのですが、ヘソの辺りに可動性の無い鶏卵大の硬いしこり触れました。エコーで確かめると、8x5cmの腹部大動脈瘤でした。
❸気に留めていなかった血圧は180/120mmHgと異常高値です。動脈瘤の切迫破裂によって、「背部痛」→「心窩部痛」と痛みの性状が変化したのであれば、とても危険な状況です。頭の中を切り替えて、直ぐに循環器内科医に診てもらうように手配しました。
❹CT検査の結果、腹部大動脈瘤が確認されました。直ちに「人工血管置換術」が施行され、無事に退院されました。
和やかな雰囲気が大事ですね。
【あとがき】
今回の診療ではいろいろ反省することがありました。
・患者さんの話にそのまま乗っかてはいけない。
・胃カメラを予定していても、お腹の触診をする。
・バイタルチェックをきちんと確認してから診察を始める。等々。
特に、患者さんがお腹の触診を希望されたことがポイントでした。患者さんが何でも言い易い雰囲気をつくることが大切ですね。

胃がんの手術 「観音開き法」

日曜日, 6 月 10th, 2018

【30代女性】
会社の健診で「血中ヘリコバクターピロリ抗体陽性」を指摘され、当院を受診されました。保険診療ではピロリ菌の除菌の前に胃カメラを受けておくことが必要です。胃カメラで、胃の入り口に小さな胃がんが見つかり、手術になりました。このたび、数年ぶりに当院を受診されたのですが、ハツラツとされていました。食事も手術する前と全く変わず、美味しく何でも食べられるとのこと。体重も手術前とまったく変わらないそうです。
胃の口側(上側)を切除して、食道と肛門側(下側)の胃とつなぎます。
通常、胃がんの手術はがんの部位を含めて肛門側(下側)を切除します。そして、残った口側の胃(上側)と十二指腸を吻合します。ですから、胃の入り口にがんが出来た場合、もったいない気もするけれど、胃を全部取ってしまわなければいけません。この方も、多分そうなるだろうと想像していました。
胃を全部取ると、ご飯が少しずつしか食べられないため、10~15kg痩せるのが常です。

ところが、この方は、噴門側切除術(挿絵参照)を受け、同時に、食道と残胃の間で逆流が起こらないように胃粘膜を使った人工弁を付けてもらったのです。その弁が「観音開き」のように開け閉めするので、「観音開き法」と名付けられています。「観音開き法」の一番のメリットは無理なく栄養が維持出来ることです。この手術法は1998年に日本で開発されました。(*噴門:胃の入り口)

胃の機能が温存されたうえに、胃から食道への逆流が防止されているため、患者さんの術後はとてもハッピーです。今回初めて「観音開き術」を受けた方とお話することが出来、その効果に大変感銘を受けました。

バセドウ氏病に看護師さんが気付いてくれました。

水曜日, 5 月 30th, 2018

20代女性
心窩部痛にて来院。経過やお腹の所見から「急性胃腸炎」と診断し、処方しました。診察の後、看護師さんから「先生、今の方、甲状腺腫れてなかったですか?」と指摘されました。顔を見て、病歴を聞いて、診察台に横になってもらい、お腹を診察したのですが、首元(甲状腺)はまった注意していませんでした。改めてバイタルを見直してみると、発熱も無いのに脈拍が100回/分以上あります。甲状腺機能亢進症では脈が早くなります。益々、甲状腺の病気が怪しくなってきました。お腹の事ばかりに気をとられ、全身を見ていませんでした。「木を見て森を見ず。」ということです。
再度、診察室に入ってもらい、甲状腺が腫れていることを確認し、血液検査を受けてもらいました。その結果、甲状腺機能亢進症(バセドウ氏病)と診断がつきました。

看護師さんは頼りになります。バセドウ氏病では、食欲が亢進し、軟便、下痢などの消化器症状がみられることがあります。ですから、胃腸症状であっても、甲状腺が腫れていないか患者さんの首元を観察しておいた方が良いのです。

患者さん全体をしっかり観察するところからやり直さなければいけません。そのためには、患者さんが診察室に入って来られる時に、正面視しなければいけません。ついつい、その前の患者さんのカルテを書きながら、次の方を呼び入れていました。まず、ここを改める必要があることを痛感しました。

看護師さんも、診察に関することを院長に進言するのは勇気が要ったと思います。指摘してくれてありがとう。スタッフがなんでも話し易い環境づくりが大切ですね。それが、中野胃腸クリニックのレベルアップにつながるわけですから。

ネフローゼ症候群

日曜日, 5 月 20th, 2018

足がむくんだ!70代男性
ハッキリとした自覚症状は無く、何となく元気が無いとのこと。診察では特に異常はありません。むくみも認めませんでした。精査のために血液検査を受けてもらったところ、低蛋白血症、低アルブミン血症を認めました。尿検査はしていません。悪性疾患の存在を疑い、大学病院に精密検査を依頼しました。その結果、ネフローゼ症候群と診断されました。ネフローゼ症候群とは尿に大量の蛋白が排泄される原因不明の病気です。

紹介する際に、ネフローゼ症候群のことはまったく考えていませんでした。なぜ、診断出来なかったのか、成書を読みながら振り返ってみました。
❶ネフローゼ症候群の1/4は浮腫を来さない。
❷ネフローゼ症候群は20才未満が65%と圧倒的に多いが、70歳以上にも%程度と少ないながらも報告はある。
ネフローゼ症候群イコール「むくむ」「若い人の病気」という固定概念にとらわれていたのですね。むくみの無い高齢者でもネフローゼ症候群はあり得るのです。ただ、その確率が低いということです。

低蛋白血症(低アルブミン血症)をみたら、
① 摂取不足(低栄養)か吸収不良が無いか。
② 蛋白が尿から漏れていないか(ネフローゼ症候群)、便から漏れていないか(蛋白漏出性胃腸症)。
③ 慢性の炎症(自己免疫疾患、他)や悪性腫瘍が無いか。
④ 肝機能障害が無いか。
というふうに、順序立てて考えていけば、丁寧な問診(きちんと食事はとれているのか、便の性状はどうか、など)と、簡単な血液と尿検査だけで診断が絞られてきます。今回の経験を明日からの診療に役立たせたいと思います。


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