Archive for the ‘腹痛’ Category

医療の話  解離性大動脈瘤

木曜日, 10 月 30th, 2014

赤い血管が大動脈です。今回は、『的確な診断には詳細な病癧の聞き取りが必要である。』というエピソードです。

40代の女性。1週間前から肩甲骨の辺りが痛くなり、数日後には、上腹部が痛くなりました。昨日あたりから腰も痛くなり、当院を受診されました。
血圧が170/110 mmHg に上がっていましたが、「痛みのためかな」と思い、それ程、気にかけませんでした。
エコー検査で15mmの胆石を2個認めましたので、「胆石による腹痛」と判断しました。胆石では度々、肩甲骨辺りが痛くなりますから。ただし、胆石が胆嚢の頚部に詰まっているわけでもなく、胆嚢炎の所見も無いので、「本当に胆石が原因かな?」という疑問は残りましたが、精査治療のために救急病院を受診して頂きました。

救急病院でCT検査を受けた結果は、意外にも「解離性大動脈瘤」との診断でした。痛みは、解離の生じた部位(肩甲骨辺り)から解離の進行に伴い、腹部から腰部へと移動していったわけです。

①痛みの場所がドンドン移動している。
②普段は高血圧ではないのに、血圧が上がっている。
③胆石はあるが、食事の時間や内容と関係なく痛みが出現している。エコー検査でも、石が詰まったり、胆嚢炎をおこしている所見が無い。

このように、冷静に考えれば、十分「解離性大動脈瘤」は想像される疾患でした。紹介状に「解離性大動脈瘤の疑い」と書けなかったことがとっても悔しいですが、患者さんが元気になられて何よりでした。

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医療の話  虫垂炎(下巻)

水曜日, 8 月 27th, 2014

たった今、虫垂を切除しました。たびたび遭遇するけれども、意外に診断が難しい「虫垂炎」(いわゆる盲腸というやつです。)について、前回からの続きです。

今年になって虫垂炎と診断して、総合病院の外科に紹介した患者さんのなかに、CT検査の結果、虫垂炎ではなかった方が2名(Aさん,Bさん)いらっしゃいました。
また、その一方で、腹痛の原因を調べるために救急病院でCT検査をお願いして、虫垂炎とわかった患者さんが3名(Cさん,Dさん,Eさん)いらっしゃいました。
この5名の方々について、虫垂炎の診断ポイント8項目を再検証してみました。
【結果】
Aさん:6点
Bさん:5点
Cさん:5点
Dさん:3点
Eさん:0点

【思ったこと】
Aさん、Bさんに関しては、総合病院で抗生物質の処方がされています。確定診断の基準となる7ポイントを下回っていたわけですから、クリニックで抗生物質を処方して、患者さんにもうしばらく様子をみることを提案するべきだったと反省しています。

Cさん、Dさん、Eさんとも、確定診断の目安となる7ポイントを大きく下回っていたので、診断は難しかったと思います。特にDさんとEさんは、虫垂炎を否定して良い4ポイント以下ですから、CT検査の結果を知った時は「まさか!」と思いました。3名とも虫垂炎の手術が無事に施行されています。

クリニックに来院される時点では、痛みが未だ右下腹部に移動していない状態であることもたびたびあります。腹痛で来院された場合は、常に「虫垂炎」の可能性を念頭に置き、もっともっと診断の精度を上げていこうと思いました。

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医療の話  虫垂炎(上巻)

水曜日, 8 月 20th, 2014

お腹が痛い!たびたび遭遇するけれども、意外に診断が難しい「虫垂炎」(いわゆる盲腸というやつです。)についてのお話です。

虫垂炎らしい患者さんを診察する時は、次の項目についてチェックしています。

① 痛みの移動  (1点)
② 食欲不振   (1点)
③ 嘔気・嘔吐   (1点)
④ 右下腹部圧痛 (2点)
⑤ 反跳痛 (1点)
⑥ 発熱 (1点)
⑦ 白血球増多 (2点)
⑧ 白血球の左方移動  (1点)   <合計10点>

【解説】
① 痛みの移動:典型的な虫垂炎は最初、「胃が痛い」「食欲がない」「吐気がする」などの胃の症状で発症します。それから数十時間から数日経過すると、右の下腹部に痛みが移動してきます。
④ おへそと右の骨盤の出っ張りを結んだ直線の右から1/3の点を「マックバーニー(Mcburney)の圧痛点」といいます。
⑤ 反跳痛とは、お腹を押えた時よりも、離す時の方が痛いことをいいます。
⑥ 38℃以上が目安です。
⑧ 白血球の成分のうち「好中球」の比率が増えることです。

8項目の合計点が以上であれば、ほぼ90%の確率で虫垂炎と考えられます。一方、4点以下であれば、まず虫垂炎ではないと考えます。(下巻へと続く)

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医療の話   痛み止めと胃薬

日曜日, 8 月 11th, 2013

膝が痛いんですけど。関節痛などで痛み止めを処方してもらった時に、胃を悪くしないように「胃薬」が一緒に処方されることが度々あります。今回は、痛み止めと胃薬の関係についてのお話です。

【痛みとは?】
体が損傷を受けた時、COX(シクロオキシゲナーゼ:酵素)の働きのもと、アラキドン酸からプロスタグランディン(PG)が産生されます。このPGが痛みの元です。痛み止めはPGを抑えることによって痛みを消します。

【痛み止めと胃の関係】
一方、PGは胃粘膜の血流に必要なものなのです。PGを抑えれば、痛みは消えますが、胃粘膜の血流も低下しますので、胃が悪くなるわけです。

痛み止めと胃薬を併用すれば、胃は大丈夫なのでしょうか?
答は「No」です。胃粘膜の血流を増やさなければ、胃は良くなりません。粘膜保護剤や胃酸を押さえても、理論的には、無意味です。

痛み止めを坐薬にすれば、胃は大丈夫でしょう
答は「No」です。坐薬はPGを抑制する成分が直腸から吸収され血液中を回って、胃粘膜の血流を低下させますので、口から飲まなくても、胃に悪影響を及ぼします。

痛み止めから胃を守る薬は無いのでしょうか?
「サイトテック」「カムリード」というPG(E)製剤があります。痛み止めで胃粘膜の血流が低下しているのを回復させてくれます。サイトテックは1日4回内服するのでちょっと面倒です。カムリードは2回です。どちらも、あまり知られていません。

【胃に悪くない痛み止めの開発】
先に述べたCOX2つあることが解っています。
COX-1は生命維持に必要なPGに働く酵素です。COX-2は痛みに関わるPGに働く酵素です。COX-2のみを抑制すれば、胃を痛めることなく、痛みを和らげることが出来るはずです。

現在、COX-2を選択的に阻害する薬には「モービック」と「セレコックス」があります。胃には優しいのですが、痛み止めとしてはイマイチという評価です。

人間の体はなかなか、理論通りにはいきません。難しいですね。

【痛み止めの使い分け】
痛みと長く付き合わなければいけない場合は、COX-2阻害薬をお勧めします。短期間のみ使用する場合や強い痛みの場合は、痛み止めとサイトテックあるいはカムリードの併用をお勧めします。

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クリニック通信(73)  機能性ディスペプシアと新薬

日曜日, 7 月 14th, 2013

胃ケイレン?「胃が重い」「腹満感」「胸やけ」「食欲低下」などの胃部の不快な症状があるものの、胃カメラを受けてもこれといった異常がないことが時々あります。
胃の蠕動運動の低下や胃の知覚過敏などが主な原因ですが、これを「機能性ディスペプシア」と言います。従来は、このような場合の治療薬として「ガスモチン」が重宝されていました。この度、ガスモチンより効果が期待される新薬「アコファイド」が発売されました。

なお処方際しては、内視鏡検査で胃がんなどの器質的疾患がないことを確認した上で処方することが条件付けられています。

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医療の話   嘔吐下痢症(ノロウイルス胃腸炎)

木曜日, 12 月 13th, 2012

お腹痛い!今年の冬、大流行している「ノロウイルスによる嘔吐下痢症」ですが、当院も胃腸炎の症状で来院される方が多くなりました。

① 細菌?ウイルス?
一般に細菌性の胃腸炎(いわゆる食あたりです)では白血球が増えています。その中でも、好中球の比率がグッと高くなります。一方、ノロウイルスなどのウイルス感染による胃腸炎では白血球数は変化しません。白血球の成分は、好中球の比率が低くなり、リンパ球の比率が高くなります。
当院では、腸炎の時は白血球数を測定します。細菌性腸炎であれば、抗生物質が有効ですが、ウイルスが原因であれば抗生物質は不要です。

② 本当にノロウイルス?
「家族がノロウイルスに感染しました」「職場でノロウイルスが流行っています」などの話を良く聞きます。「どんな検査でノロウイルスと診断されましたか?」と質問すると、ほとんどが問診だけです。何故、きちんと検査をしないかというと、保険診療では、3歳未満のお子さんと65歳以上の方しかノロウイルスの検査が出来ないからです(一部の例外はあります)。患者さんに安心感を与えるために確定的な説明をすることにも一理ありますが、私は、「ウイルス感染の可能性が高いでしょう。」と説明しています。

③ やっかいなウイルス
ノロウイルスに感染した人の吐物が一番の感染源になります。きれいに拭いたつもりでも、乾くと、ウイルスが空気中に飛散します。次亜塩素酸入りの消毒液(ハイターです)ですばやく丁寧に拭き取ることが重要です。一方、私達の体は、ノロウイルスに感染すると、下痢などの症状が消えても、2~4週間はウイルスを排出しています。油断は禁物です。

④ 外国の対応は?
欧米では、自宅での安静を奨励し、脱水症がひどい時だけ医療機関を受診するように指導しています。しかし、「ノロウイルスによる嘔吐下痢症で、脱水症は軽症だから、自宅安静で良い。」と的確に自己判断できる方は少ないと思います。

⑤ 当院の対策
ノロウイルス感染か否かが重要な方もいらっしゃいます。食品を扱う仕事の方や大勢の方と接する接客業の方、保育園や幼稚園の先生、などです。当院では、ご希望の方には、その場で判明する迅速ノロウイルス検査(自由診療扱い5,000円)をおこなっています。ただし、新鮮な便が必要ですので、院内のトイレで排便して頂くことになります。持参された便や綿棒を使って直腸から採取した場合は正確な診断が出来ませんので、予め、ご了承ください。

⑥ ノロウイルスに感染しないために・・・
有効な予防法がないのが現状です。強いて言えば、食事の前の手洗いしかありません。貝は感染のリスクが高い食材とされています。

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「腹痛(その14) 腹痛の対処法」

日曜日, 6 月 5th, 2011

今回は、腹痛の対処方法についてお話します。

お腹が痛くなったら、出来るだけ食事はしないで絶食で様子を見るのが無難です。
 お腹が痛いのに「何か食べたら治るかも知れない。」と食事をされる方がいらっしゃいます。病状によっては食事をすることがとても危険な場合があります。また、胃カメラなどの検査もすぐには出来なくなってしまい、診断が遅れる原因になります。また、薬を飲むために、無理して何か食べる方がいらっしゃいますが勧められません。絶食でも、時間がきたら薬を飲んでください。

 下痢による脱水の改善のためにスポーツドリンクを飲む方が多いと思いますが、スポーツドリンクには電解質の他にもブドウ糖も入っています。これが腸を刺激し、下痢を誘発しますので、水分補給には温かいお茶が最適です。なお、塩分補給も必要ですので、梅干を1個か2個食べておいてください。

 最近、「ユッケ」を食して病原性大腸菌に感染したニュースがありました。その中で「溶血性尿毒症症候群(HUS)」を併発して重症化したことが報道されています。これは、O-157やO-111が産生するベロ毒素が急性腎不全、血小板減少、溶血性貧血をおこす病態をいいます。血液検査ではっきり異常がわかるようになってから対応しても手遅れです。HUSは最初の頃は尿に蛋白が出るだけです。ですから、激しい腸炎を来した場合は、初診時から繰り返し尿をチェックしHUSのきざしが無いか気を付けなければいけません。

 *今回で、腹痛シリーズは一旦終了します。もし、お腹が痛くなった時の参考になれば幸いです。

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「腹痛(その13) まぼろしの腹痛」

月曜日, 5 月 30th, 2011

今回は糖尿病におこる「まぼろしの腹痛」の話です。

 極度のインスリン欠乏により、高血糖、高ケトン血症、アシドーシス(体が酸性になります)になった状態を糖尿病性ケトアシドーシスといいます。インスリン注射が必要な方が急にインスリンを中断したとか、肺炎などの感染症が誘因になります。清涼飲料水の多飲でも起こります。
 前駆症状として、口渇、多飲、多尿、全身倦怠感がおこりますが、悪心、嘔吐、腹痛などの消化器症状もたびたび見受けられます。急な体液バランスの崩れが原因と考えられています。しかし、この腹痛が前面に出て、糖尿病の症状が目立たない時があります。意識がもうろうとしていて、血圧や脈拍などはショック状態に近い値で、頻呼吸ですので、「腹痛の原因はかなり重篤なものであろう。」と判断しがちです。
 糖尿病を患っているという情報がなければ、間違った方向に進んでしまう可能性もあります。
 
 結局、腹痛の原因になる異常は無いわけですから、何を調べても原因は見つかりません。血糖値が落ち着いた頃には腹痛も消えています。まさに「まぼろしの腹痛」です。

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「腹痛(その12) 閉鎖孔ヘルニア」

水曜日, 5 月 25th, 2011

このシリーズも回数を重ねる毎に、だんだん内容が難しくなってきたかもしれません。今回は『閉鎖孔ヘルニア』による腹痛の話です。

ヘルニアというと、小さなお子さんの太ももの付け根がポコンと腫れる「ソケイヘルニア」をイメージされる方が多いと思います。俗に言う『脱腸』ですね。今回、お話しする『閉鎖孔ヘルニア』は骨盤部ヘルニアのひとつです。恥骨と坐骨の間には「閉鎖孔」という丸い空洞があります。その穴を通して腸が大腿の内側に落ち込むヘルニアです。ですから、診察してもヘルニア自体を触れることが出来ません。
急な腹痛で発症しますが、発症した時は、腸はヘルニアの入り口でしめつけられた状態になっており、早急に手術が必要とされます。(足の曲げ伸ばしで治せることもありますので試してみる価値はあります。)
診断にはCT検査が威力を発揮しますが、通常の撮影範囲より広げて足の付け根まで撮影しないと閉鎖孔ヘルニアは写りません。また、そういう目でCT画像を見ないと見落としてしまうようなわずかな変化です。
高齢者の痩せた女性に多いのが特徴です。

強い腹痛なのに、お腹には異常が無い。実は、足の付け根に落ち込んだ腸が腐りかけていて、一刻を争う状態になっている。そんな病気です。医師の的確な判断が要求されます。

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「腹痛(その11) 上腸間膜動脈症候群」 

水曜日, 5 月 11th, 2011

人間の体は非常に良く出来ていますが、いくつか構造上の弱点があります。そのひとつが上腸間膜動脈です。
上腸間膜動脈は心臓からでる最初の大きな血管「大動脈」の枝のひとつです。大動脈と上腸間膜動脈の作る角度は20°程しかありません。その狭いすきまに十二指腸が横切っているのです。

この2本の動脈に挟まれた十二指腸は、その部位で食べ物の通りが悪くなり、胃からなかなか食べ物が下がらなくなることがあります。その結果、「胃が痛い」と感じたり、「少ししか食べられない」などの症状が出ます。この病態を上腸間膜動脈症候群といいます。
やせた若い女性に多い病気ですが、食べられないために益々やせていき、その結果、十二指腸の通る隙間はさらに狭くなるという悪循環を引き起こします。
まれな病気ですが、有効な治療法がないために、重症例では、十二指腸を切断して、上腸間膜動脈の前でつなぎ直すという手術になることもあります。

いずれにしても、過度なダイエットは危険です。

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