4 月 10 日, 2017

『経鼻内視鏡』やっています。

鼻の穴からカメラが入ります。先日、当院を受診なさった方から、「このクリニックは、経鼻内視鏡はやっていないのですか?」と尋ねられました。「ホームページにも書いていないから」という理由でした。いえいえ、経鼻内視鏡検査もやっています。さっそく、ホームページに経鼻内視鏡のことを書き加えることにしました。

過去に胃カメラを受けて、嘔吐反射が強く、大変つらい思いをした方がいらっしゃると思います。また、胃カメラに対する漠然とした恐怖感を持っている方も多いと思います。そういった方には、『経鼻内視鏡』をお勧めしています。鼻の穴を通ってカメラが進むため、嘔吐反射の誘因となる舌根部をカメラがほとんど圧迫しません。比較的楽に検査が受けられます。
ただし、カメラが細くなった分、ある程度、画質の低下や送気・送水能力の低下があることも事実です。ですから、通常の内視鏡検査がさほど苦にならない方は、敢えて経鼻内視鏡を選ぶ必要は無いと思います。

3 月 27 日, 2017

ブログで診察(17)   便潜血

いつものブログ先生です。体のチョッとした不調や気になる症状、一度、医師に聞いてみたかったことなどを日々の診療からピックアップしてブログで紹介しています。

【質問】大腸がん検診の「便潜血」検査はなぜ2回おこなうのですか? また、1回だけ陽性でも、検査を受けなければいけないですか?
(60代 女性)

【答え】2回行うのには、意味があります。
大腸がんが存在しいて便潜血反応が陽性に出るのは60%程度です。大腸がんがあっても陰性に出る確率が40%あるわけです。そうすると、2回連続陰性になる確率は16%(0.4 x 0.4=0.16)なります。言い換えれば、大腸がんがある場合は、2回のうち、1回もしくは2回陽性になる確率は84%になるわけで、2回検査をおこなえば、検査の正確性がかなり高くなるわけです。2回の検査のうち、1回でも陽性に出れば、大腸内視鏡検査を受けることをお勧めします。

3 月 6 日, 2017

ブログで診察(16)   腫瘍マーカー

体のチョッとした不調や気になる症状、医師に一度聞いてみたかったと言われたことなどを日々の診療からピックアップしてブログで紹介しています。

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【質問】健診で腫瘍マーカーのひとつであるCEAが5.7(正常は5未満)と異常を指摘されました。どうしたらいいのでしょうか?(50代 女性)

【答】腫瘍マーカーでがんの早期発見は難しい。

腫瘍マーカーは進行したがんを見逃さない効果はあります。また、がんを手術や抗がん剤、放射線などで治療した場合の効果判定にも役にたちます。あるいは、がんの再発の発見にも役立ちます。しかし、がんの早期発見には向かないでしょう。

実は、腫瘍マーカーに正常値はありますが、異常値が出た時に、その測定値での感度と特異度がわかっていないのです。例えば、この方のCEA5.7は何%の確率でがんが存在するのかわからないのです。ですから、徹底的に検査を進めていくべきなのか、1年後にもう一度CEAを測定する程度で良いのか、あるいは、まったく無視していいのか、判断に迷うわけです。

もうひとつの問題が、腫瘍マーカーはそれ程、臓器特異性がないということです。CEAは、大腸がんが有名ですが、甲状腺がん、胃がん、肺がん、すい臓がん、子宮がん、等多くの臓器で上昇します。精査をするといっても、いったいどこから始めればいいのか迷ってしまいます。なお、PSAに関しては、前立腺がんの特異性が高いことが知られています。

CEAの場合、喫煙者で高く出る傾向にあります。しかし、「CEAが高いのはタバコのせいで、がんの心配はないですよ。」と言い切ることは出来ません。なぜなら、肺がんが隠れているかも知れないからです。禁煙をした後に、CEAが下がってくるのか確かめるべきです。

健診や人間ドックのオプションに腫瘍マーカーがあっても選ばない、という方法もひとつの解決策かも知れません。

2 月 28 日, 2017

診療報酬シリーズ(21) 診療報酬の点数に関する私見

このシリーズは、開業年目の私の知識が、母校の新規開業した先生、あるいは、開業を控えている先生のお役にたてればと思い始めました。その対象でない方は読んでも面白くありませんので、予めご了承ください。
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① 診療報酬は命に関わることには点数が高い。

例えば、内視鏡検査で大腸ポリープを切除した場合、5,000点です(1点=10円)。ところが、切除後数日経過した後に下血し、急きょ、内視鏡的に止血術をおこなった場合は、10,930点と倍以上の高い点数が付きます。大腸ポリープ切除も止血術もほぼ同じ処置内容です。「切る」か「止血する」かの違いだけです。ただし、止血できなければ、生命を脅かす場合もあり得るわけですから、高い点数が付いているのだと思います。
一方、歯科の点数が異常に低いことをご存知ですか。私自身の経験ですが、30分間かけて、歯石や歯肉の手入れをして頂いても、400点程度でした。これでは、歯科医院が閉院に追い込まれるのもやむを得ないと思います。点数が低いのは、虫歯では死なないから?

② 診療報酬の髙点数に惑わされてはいけない。

国の政策は、医療費の抑制目的で入院患者さんを在宅医療に移行しようとしています。開業医が在宅医療を積極的に取り入れるように、非常に高い点数が付けられました。夢の様な点数です。そのため、診察室の無い「在宅専門クリニック」も出来ました。そして、ある程度、在宅医療が浸透してきたころを見計らって、大幅な点数の引き下げがおこなわれました。まさに悪夢です。ですから「点数の高い・低い」に惑わされることなく、自分の信念をつらぬかなければ、ひどい目に合うと思うのです。

③ 診療報酬は確実に下がっています。

例えば、糖尿病の治療のひとつであるインスリン自己注射を例にとってみましょう。
20年前は管理料として1,000点程度が算定されていました。
10年前ぐらい前から880点に減額され、昨年からは750点に下げられました。2型糖尿病に安易にインスリン治療を併用するなどの医療側の要因もあると思いますが、財源が厳しいのが最大の理由だと思います。

④ 点数が決められていることの安心感

同じ自営業として、レストランを例にとってみましょう。ランチをいくらに設定するか悩みます。売れ行きが悪ければ、もう少し値段を下げようかと思案したりするでしょう。ところが、医療は値段が決められていますので、悩む必要がありません。経営を成り立たせるためには、その医療行為に要する時間を短くする以外には方法は無いのです。その最たる弊害が「3分間診療」と揶揄される診察時間の短縮でしょう。だからこそ、診察に時間をかけることで、信頼関係が得られると私は信じています。

2 月 5 日, 2017

乗馬日記(9) 落馬

北九州市若松区の「若松乗馬倶楽部」に通うようになって、早や、1年3か月が過ぎました。上手に乗れるようになった時に、「そんなことも出来なかったのか。」と懐かしがってみたく乗馬日記を始めました。乗馬の最終目標は、「若松の海岸をさっそうと駆け抜ける」です。
落ちる瞬間はこんな感じでした。
心の片隅に常にくすぶっていた不安「落馬」。先日、ついに経験してしまいました。
駈足(かけあし)の練習中に、馬が加速した瞬間に、自分の上半身が置いていかれそうになり、スルスルと手綱(たずな)がゆるんで、ジャンプの背面跳びのように背中からドスンと落ちました。一瞬の出来事でした。幸い、馬場が砂地であることとプロテクターを着けていたことで、大事には至りませんでした。それでも、腰が痛くて、痛くて、しゃがめません。痛みが消えるまで、しばらく、乗馬は休みます。乗馬クラブのスタッフの皆さん、心配をおかけしてすみませんでした。

1 月 25 日, 2017

初診でがんが見つかりました。

クリニックに行くのは良い気がしません。最近、初診でがんが見つかった方が2人いらっしゃいました。

【60代女性】すい臓がん
食欲低下、心窩部痛を主訴に来院されました。体重減少は無いとのこと。診察すると、胃の辺りに硬くて可動性の無いしこりを触れます。「このしこり、いつからありましたか?」と尋ねると、「だいぶ前から気にはなっていたんですよ。」との返事でした。
エコー検査でしこりはすい頭部の4cm大の腫瘤として映し出されました。大学病院に精査治療をお願いしました。

【60代女性】腎臓がん
心窩部痛を主訴に来院されました。2年前に胃カメラと大腸カメラを受けて異常がないと診断されています。ここ4、5年の間は、介護のために自分の健康管理に気が回らなかったとのことです。診察上は特に異常は無かったのですが、痛みの深刻さからCT検査をお勧めしました。総合病院で検査を受けて頂き、5cmの腎臓がんが見つかりました。大学病院に精査治療をお願いしました。

お二人の共通点は60代というところです。60才位からがんのリスクが高くなります。「薬を飲んで、しばらく、様子を見ましょう。」と帰していたら、さらに、がんの発見は遅れてしまうところでした。しかし、すべての人にCT検査というわけにはいきません。その見極めが難しいですね。

1 月 18 日, 2017

乗馬日記(8)  駈足(かけあし)

駈足してますが、私ではありません。北九州市若松区の「若松乗馬倶楽部」に通うようになって、早や、1年が過ぎました。上手に乗れるようになった時に、「そんなことも出来なかったのか。」と懐かしがってみたく乗馬日記を始めました。乗馬の最終目標は、「若松の海岸をさっそうと駆け抜ける」です。

最近、駈足が出来るようになりました! ダダダーン、ダダダーン、ダダダーン、と3拍子でドンドン走ります。その爽快感は言葉に言い表せません。強いて例えれば、城島高原の木製のジェットコースター(ジュピター)に乗っている感じです。木製ゆえのきしみ音や不安定感、そのスリル。それが、何度も何度も繰り返し味わえるのです。駈足が出来るようになるまで乗馬を続けて良かった。

常足(なみあし):馬は歩いています。
軽速足(けいはやあし):馬はサッサッか歩いています。人間は、鞍(くら)の上で「立つ、坐る」を繰り返します。
と来て、いよいよ『駈足』の練習に入りました。
まず、馬に「駈足するよ。」という意思を伝えるのが難しい。なかなか、走ってくれません。走っている馬は、首を上下に振ります。首の動きでバランスを取らないと走れないからです。目の前で馬の頭が上げ下げするのも結構恐怖を感じます。
走っている馬には鐙(あぶみ)と下半身だけで馬に密着するしありません。お尻は、走る反動で鞍から跳ね上げられそうになります。手綱(たづな)を引けば、馬は止まってしまいますから、常に軽く引っ張った状態で保持しなければいけません。
走り続けるためには、馬の速度が落ちかけたら、鐙で馬のお腹を締めたり、鞭(むち)で軽く叩いたり、意思表示を示さなければ走り続けてはくれません。

これらのことを、走っている不安定な馬の上でおこなうわけです。自動車と違って、馬は一定の速度で走る訳ではありません。馬が脚を滑らせて、急に「グラッ」となることもあります。油断大敵です。常に、上半身はリラックスさせておかなければ、柔らかい身のこなしはできないのです。難しい! でも、やっぱり爽快です。

駈足が出来るようになって気付いたことがあります。
ひとつは、馬の手入れに気持ちが入るようになりました。「今日もまた走ってね」「今日は良く走ってくれたね。」そう思うと、蹄の裏掘りも体にブラシをかけるのも丁寧になります。
もうひとつは、走っている馬の上から、弓矢を打ったり(やぶさめ)、輪になったロープ投げたりする(西部劇)のは、メチャメチャ難しいことなのだとわかりました。

1 月 11 日, 2017

平成28年 診療報告

平成28年も多くの方に当クリニックを受診して頂きました。本当にありがとうございました。
当院の診療内容を知って頂くために、昨年1年間の患者数をご報告いたします。

1)内視鏡検査を受けた方が、2,125名います。
胃カメラを受けた方      1,180名
大腸カメラを受けた方       945名

食道アカラシアの方が1名います。
食道異形成(前がん状態)の方が1名います。
胃がんが見つかった方が10名います。
2名の方は粘膜内がんでした。内視鏡治療で完治しています。)
(グループ2からグループ5に変わった方が1名います。)
(ピロリ菌除菌後に胃がんの見つかった方が1名います。)
胃のアニサキス虫体を除去した方が1名います。
胃カルチノイドの方が1名います。
胃拡張の方が1名います。
胃粘膜下腫瘍の方が2名います。

大腸がんが見つかった方が24名います。
6名の方は粘膜内がんであったため、内視鏡治療で完治しています。)
1名の方が粘膜下層までがんがあっため、内視鏡治療後に外科的切除術を追加しました。)
大腸ポリープの切除を受けた方が88名います。
直腸カルチノイドの方が1名います。

2)ヘリコバクターピロリ感染症  除菌に成功した方が120名います。
ヘリコバクターピロリ菌に感染している場合、まず1次除菌をおこないます。

1次除菌で菌が消えなかった場合は2次除菌をおこないます。
2次除菌でも消えなかった場合、3次除菌を勧めています。ペニシリンアレルギー方専用の除菌治療もおこなっています。

1次除菌で菌が消えた方が99名います。
2次除菌で菌が消えた方が19名います。
ペニシリンアレルギー用の除菌治療で菌が消えた方が2名います。

3)炎症性腸疾患
潰瘍性大腸炎の方が52名います。
1名の方は生物学的製剤(ヒュミラ)の投与を受けています。)
クローン病の方が9名います。
7名の方は生物学的製剤(レミケード)の投与を受けています。)

4)細菌性腸炎
便の培養検査で細菌が検出された方が10名います。
病原性大腸菌(5名)、黄色ブドウ球菌(5名)です。

5)急性虫垂炎の方が6名います。
3名は手術になりました。

6)ジスト(GIST:消化管間質腫瘍)の方が2名います。
胃GISTの方が1名います。
小腸GISTの方が2名います。
(内服治療(グリベック)を受けた方が1名います。)

7)肝臓の病気
B型肝炎に対して抗肝炎ウイルス剤(バラクルード)の内服治療を受けた方が5名います。
肝臓がんの方が1名います。
原発性胆汁性肝硬変症の方が11名います。
自己免疫性肝炎の方が2名います。

8)胆道疾患
胆石が見つかった方が28名います。
11名が手術を受けられました。)
急性胆嚢炎の方が1名います。
胆嚢がんの方が2名います。
総胆管結石の方が4名います。
4名とも内視鏡的乳頭括約筋切開術を受けられました。)

9)すい臓の病気
急性すい炎の方が5名います。
(特発性が4名、アルコール性が1名です。)
慢性すい炎の方が10名います。
すいのう胞の方が1名います。
すい臓がんの方が4名います。
すい腫瘍の方が1名います。

10)糖尿病
インスリン注射を受けた方が4名います。
インクレチン関連薬(DPP-4阻害薬)の治療を受けた方が51名います。

11)甲状腺の病気の方が10名います。
甲状腺機能亢進症(バセドウ氏病)  1名
甲状腺機能低下症(橋本病)  9名

12)禁煙外来を受けた方が38名います。

13)インフルエンザにかかった方が57名います。

14)24時間心電図を受けた方が1名います。

15)睡眠時無呼吸症候群の検査を受けた方が17名います。
持続陽圧呼吸療法を受けた方が3名います。

16)スパイログフィー検査(肺年齢測定)を受けた方が18名います。

17)その他の疾患
乳がん
尿管がん
肺化膿症
シェーグレン症候群

12 月 2 日, 2016

低糖質(ローカーボ)ダイエット(7)   注意するべき食べ物 「低GI食品」

お昼ごはん おにぎり2個 1年間続けましたが、痩せませんでした。それは、あまりにも衝撃的な患者さんの一言でした。「私、低糖質ダイエットで20kg痩せたんです。最初の1カ月で5kg痩せました。」
ムムッ! 聞き捨てならぬ。さっそく、低糖質(ローカーボ)ダイエットを始めました。

食後の血糖の上昇度を示す「GI値」。「低GI食品」がもてはやされていますが、要注意です。

① 果物(くだもの)
5年前に「ブログでダイエット」というタイトルで1年半の間、低炭水化物ダイエットをおこない、失敗に終わっています。ブログを読み直してみますと、『果物は例外にします。』って書いてますね。毎朝、果物にヨーグルトをかけた朝食をとっていました。こりゃ、ダメですね。
果物の甘さの元である「果糖」は果糖のままで血中をまわります。従って、血糖は上がりませんが(血糖はブドウ糖を測定するため)、果糖は中性脂肪に変化し、体重増加をきたします。

② そば
そばはカロリーも低めで、見た目も健康に良さそうです。しかし、糖質を大量に含んだ食材であることに変わりありません。しかも、「そば湯」にも糖質がたっぷり含まれていますので、甘くなくとも、危険です。

③ 雑穀米、玄米食
食物繊維やビタミンが沢山とれて、健康的なイメージですが、お米であることに変わりはありません。白米を食べるよりは、多少、血糖値の上昇は抑えられるかもしれませんが、わずかな差にすぎません。

【今さらですが・・・】
なぜ、前回の「低炭水化物ダイエット」が失敗に終わったか、ブログを読み直してみるとよくわかりました。
・朝食に果物
・昼食はおにぎり2個のみ。しかも、夕方お腹が空く→悪循環。
・夕食にビール(醸造酒)
・運動は週1回のウォーキングのみ。
・間食禁止。しかし、実際は、リバウンドでスイーツをドカ食い→自己嫌悪。

全然、炭水化物じゃないんですね。ダイエット前よりは炭水化物の量を減らしたんでしょうけど・・・。結局、空腹に耐えられず、リバウンドしてます。

11 月 24 日, 2016

腹部レントゲン写真で胃拡張がみえました。

息をとめて~。カシャッ!嘔吐で来院された70代の男性の方です。
激しく吐いてしまうと、後は割と楽になるそうです。診察上は、柔らかいお腹で、腸雑音もイレウスを疑わせる音は聞こえませんでした。何か腑に落ちないものを感じたので、腹部レントゲン写真を撮ってみました。そうすると、腸のガスがお腹の真中から下に向かって凸状に弧を描くように圧排されていたのです。通常の腹部レントゲン写真では、胃は穹窿部のガス像が写る程度でほとんど存在感がありません。しかし、この方の写真は、「胃が張っている」という存在感を強く感じました。
救急病院にお願いしてその日のうちに腹部CT検査を受けて頂き、十二指腸水平脚に狭窄があることが確認されました(狭窄の原因は、悪性疾患の十二指腸への転移でした)。

勤務医だった頃に、一度だけ同じような腹部レントゲン写真を見たことがありました。その時は、十二指腸水平脚の粘膜内血腫による狭窄が原因でした。珍しい症例だったので、学会で発表しました。今回はその経験が生かされました。

研修医だった時に、消化器内科の部長先生が、立位と臥位の腹部レントゲン写真の写真を見比べて、胃のガス像の形が同じだったら、それは「胃が硬い」ということだから、スキルス胃癌も考えていた方が良いよ。と教えてもらいました。『レントゲン写真だけでスキルス胃癌を診断してしまうなんて、何てスゴイ先生なんだ。』と感動しました。それ以来、腹部レントゲン写真をみる時は、まず胃の辺りをみる習慣がついてしまったのです。


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