5 月 20 日, 2018

ネフローゼ症候群

足がむくんだ!70代男性
ハッキリとした自覚症状は無く、何となく元気が無いとのこと。診察では特に異常はありません。むくみも認めませんでした。精査のために血液検査を受けてもらったところ、低蛋白血症、低アルブミン血症を認めました。尿検査はしていません。悪性疾患の存在を疑い、大学病院に精密検査を依頼しました。その結果、ネフローゼ症候群と診断されました。ネフローゼ症候群とは尿に大量の蛋白が排泄される原因不明の病気です。

紹介する際に、ネフローゼ症候群のことはまったく考えていませんでした。なぜ、診断出来なかったのか、成書を読みながら振り返ってみました。
❶ネフローゼ症候群の1/4は浮腫を来さない。
❷ネフローゼ症候群は20才未満が65%と圧倒的に多いが、70歳以上にも%程度と少ないながらも報告はある。
ネフローゼ症候群イコール「むくむ」「若い人の病気」という固定概念にとらわれていたのですね。むくみの無い高齢者でもネフローゼ症候群はあり得るのです。ただ、その確率が低いということです。

低蛋白血症(低アルブミン血症)をみたら、
① 摂取不足(低栄養)か吸収不良が無いか。
② 蛋白が尿から漏れていないか(ネフローゼ症候群)、便から漏れていないか(蛋白漏出性胃腸症)。
③ 慢性の炎症(自己免疫疾患、他)や悪性腫瘍が無いか。
④ 肝機能障害が無いか。
というふうに、順序立てて考えていけば、丁寧な問診(きちんと食事はとれているのか、便の性状はどうか、など)と、簡単な血液と尿検査だけで診断が絞られてきます。今回の経験を明日からの診療に役立たせたいと思います。

5 月 10 日, 2018

早期の食道がん

食道がんの内視鏡治療の絶対的適応はがんが粘膜上皮か粘膜固有層までに留まっている場合に限られます。粘膜筋板や粘膜下層の浅い所までがんが浸潤していると、リンパ節転移が15%程度(諸説あります)あるため、相対的な適応となります。これは、胃がんや大腸がんが、粘膜下層の浅い所までであれば、内視鏡治療で完治するのと比べると、とても厳しい条件です。
先日、胃カメラで早期の食道がんが見つかった患者さんがいらっしゃいました。自覚症状は胸のつっかかった感じです。カメラでは、「粘膜がザラザラしている領域があるな」という程度の異常でしたが、ルゴール不染帯として描出され、生検で確定診断がつきました。総合病院にさらなる精査・治療をお願いしました。

食道がんのハイリスクグループは、
① 55才以上の男性
② ヘビースモーカー
③ ヘビードリンカー
④ 飲酒により顔が赤くなる人(過去にそうだった人も該当します)
⑤ 野菜・果物をほとんど食べない人

です。心当たりのある方は注意してください。

放射線のマークです。ここからは、まったくの私見ですので読み流してください。
【もし、私が食道がんになったら】
私は放射線治療だけを選びます。理由は、「楽だから」です。食道がんは放射線によく反応します。放射線治療を受けて間もない患者さんを内視鏡で観察したことがありますが、食道粘膜は「ずるむけ」の状態でした。がん細胞は焼き尽くされていたのです。頼もしい限りです。放射線治療はどこも切除しないので、臓器はそのままです。術後の辛い思いもありません。放射線治療は進行癌に対する姑息的な治療のようなイメージがありますが、早期の食道がんこそ放射線治療の良い適応だと思います。治療の侵襲性の少なさ、根治性、治療後の生活の質の高さ、どれも素晴らしいと思います。

【附則】粘膜下層に留まるがんを「食道表在がん」、粘膜がんは「早期食道がん」と言います。ブログを書いた時点では、がんの深達度がまだ確定されていなかったため、『早期の食道がん』と表現しました。


追記その後の経過

内視鏡治療でがんは完全に取り除かれました。深達度は粘膜固有層まで(早期食道癌)で、リンパ節転移の可能性はありません。本当に良かったですね。

4 月 30 日, 2018

微小胃がん

5mm以下の胃がんは微小胃がんとして取胃はこんな感じです。り扱います。 当院では、過去に微小胃がんの方が名見つかっています。

微小胃がんには、特に特徴は無く、発赤、びらん、わずかな凹凸や色調の変化など、通常の胃炎のような粘膜変化を来しています。微小胃がんの半数は「内視鏡的には悪性と診断出来ない、むしろ良性にみえる」と報告されています。ですから、微小胃がんの診断は、『念のために』生検して初めてわかることが多いのです。

当院で診断した名の微小胃がんも、小さなびらんでした。ただ、名は単発だったのです。びらんが沢山あれば、「びらん性胃炎」ということになりますが、個しかないというのは不自然です。当院ではびらんが個だけの時は生検するように心掛けています。
びらんが複数個あっても微小胃がんが存在していた方も名おられました。この方になぜ生検したかというと、「なんか嫌な感じがするびらん」だったからです。実に、感覚的なものでした。
当院では、自然に出血しているびらんは、必ず生検しています。がんは出血しやすいからです。
びらんの形が星形のような不整形である場合も生検の対象です。

【問題点】
内視鏡治療をするために、再度胃カメラをおこなった際に、正確にその病変が確認できないことがあります。例えば、「胃体中部後壁のびらん」といっても胃体中部そのものが漠然とした領域です。また、管腔臓器ですので、その日の状況で随分胃の形が違うこともあります。生検の跡が消えてしまわないうちに治療しないと、分からなくなってしまうことがあります。現在は、内視鏡写真でしか伝える方法が無いのです。
生検で胃がんが全部取り切れてしまうこともあります。いわゆる「ひと掻きがん」です。この場合、せっかく内視鏡治療をしても切除標本にがんが存在しない。という事態がおこります。

小さな胃がんを見つけることで、胃がんの治療成績や予後はさらに良くなります。しかし、病変が小さいが故に、その取扱いには細心の注意が必要です。

4 月 20 日, 2018

大腸カメラとAI(人工知能)

人工知能のイメージですけど・・・。先日、大腸カメラとAI(人工知能)の講演を拝聴してきました。

① 大腸ポリープ
いま日本では大腸カメラにおけるAIの導入が研究されています。大腸カメラをおこなうと、AIが自動的にポリープを認識して検査医に知らせてくれます。そして、カメラをポリープに接近させると、切除すべきポリープかそうでないかを瞬時に判断してくれます。切除すべきポリープとは腺腫です。腺腫は成長していく過程でがんに変わっていきます。切除しなくても良いポリープはがん化しない「過形成性ポリープ」です。今はここまで進んでいるようです。この2つの作業(ポリープを見つける、ポリープの性質を診断する)は今までは医師がおこなってきており、「知識・経験」が必要でした。AIが更に進歩すれば、医師は何も考えなくても、カメラを進めていけば、確実な診断が出来るようになります。

② 大腸smがん
粘膜下層(sm)深くに(粘膜筋板から1mm以深)浸潤した大腸がんは早期癌ですが、10%程度の割合でリンパ節転移があるため、例えポリペクトミーしていても外科手術を追加するのが一般的です。しかし、そもそも10%程度しかリンパ節転移は無いわけですから、手術を受けた方の90%の方はリンパ節転移が無く、結果的には「手術はしなくても良かった」ということになります。患者さんには「転移が無くて良かったですね。」と説明していますが、何か腑(ふ)に落ちないものを感じていました。
現在、この問題を解決すべくAIがsmがんを手術する必要があるのか(リンパ節転移がある)無い(リンパ節転移が無い)のかを判断してくれるように研究中です。近い将来、臨床の場面で使えるようになるようです。

AIに知恵をつけさせるためには、膨大な量の情報を入力しなければなりません。それは、とても地味で時間を要する作業です。また、AIに自己学習の能力を身につけさせてはいけません。当初の判断基準が間違った方向に変わってしまう可能性があるからです。

4 月 10 日, 2018

ブログで診察(20)  ピロリ菌の除菌の最適年齢は?

いつものブログ先生です。体のチョッとした不調や気になる症状、一度、医師に聞いてみたかったことなどを日々の診療からピックアップしてブログで紹介しています。

質問】私自身がピロリ菌に感染していることがわかりました。子供たちの検査や治療はどうしたらいいでしょうか(40代女性)。

【答】お子さんがピロリ菌に感染していれば、高校生・大学生のうちに除菌を受けるのが良いでしょう。

ピロリ菌はお母さんが離乳食を口移しで与えることでお子さんに感染することが最も多いと考えられています。心当たりがある方はお子さんも調べてみるべきです。
1.診断
検査の精度からは、便で調べるか、呼気試験をお勧めします。保険診療では、内視鏡検査が必要ですので、自由診療でピロリ検査だけを受けることも可能です。費用は、一般的に便の方が呼気試験よりもかなり安いです。
2.除菌のベストタイミング
除菌は早ければ早いほど有用です。また、次の世代への感染を予防するという意味からは結婚前が良いでしょう。ですから、高校生・大学生の時期が除菌のベストタイミングと思います。

【ご参考までに】 便中ピロリ抗原 3,000円+消費税  尿素呼気試験 12,000円+消費税 (当院の自由診療)

3 月 30 日, 2018

平成29年診療報告より(6) 胃がん検診

鼻からも胃がん検診出来ますよ。平成29年に50名の方が胃がん検診を受けられました。

北九州市の胃がん検診はこれまでは胃透視のみでしたが、平成28年10月より「胃内視鏡検査」が導入されました。
50歳以上の方が対象で、検査料は1,000円(70歳以上は無料)です。検診は2年に一度受けることが出来ます。
当院は胃がん内視鏡検診の実施医療機関です。検査の予約は電話でお受けしています。
なお、胃がん検診では、ピロリ菌の検査は出来ません。ピロリ菌診断は、別途に保険診療でお受けします。

3 月 20 日, 2018

平成29年診療報告より(5) 大腸ポリープ

大腸カメラってこんな感じです。平成29年に1,042名の方が大腸カメラを受けられました。そのうち、大腸ポリープ切除術を受けた方が186名いらっしゃいます。

【大腸ポリープの癌化率】
大腸ポリープ* の何%が癌化するのでしょうか。ポリープの大きさと癌化率の関係です。
1~5mm大:0.5%
6~10mm大:13.2%
11~20mm大:50.8%
21mm~:66.6%
大きくなればなるほど、癌になるリスクは大きくなるわけです**。ですから、あまり大きく育たないうちに、出来れば見つけ次第、ポリープ切除をしておくことが必要です。これらのデータを元に当院では積極的にポリープ切除をおこなっています。

【コールドポリペクトミーの導入(写真参照ください)】
通常のポリープ切除は、粘膜下に生理食塩水を局注し、ポリープを浮かせた後にスネアをかけ、通電することで焼灼切除しています。焼灼後に出来た粘膜の傷はクリップで縫合します。
一方、平成29年から導入したコールドポリペクトミーは、生理食塩水を局注せず、そのままスネア切除します。この際、通電もしません。一見、乱暴な治療に見えますが、粘膜の浅い所には、細い血管しかないため、重篤な出血は来しません。通電しないため、遅発性の出血のリスクは回避されます。当院では、通常のポリープ切除とコールドポリペクトミーをポリープの大きさや形によって適切に使い分けています。                                                                                                                                                                                                                                                                *大腸ポリープの85%は腺腫です。腺腫の癌化率について説明しています。
**今回提示したポリープの癌化率は広基性(Ⅰs)ポリープについてのデータです。

大腸ポリープ

コールドポリペクトミー

3 月 10 日, 2018

平成29年診療報告より(4) PTP包装シートの誤飲

カメラの先端の透明フードに注目!平成29年に1名の方が錠剤をPTP包装シートも一緒に誤って飲んだ方がいらっしゃいました。
内視鏡で観察すると、PTP包装シートのとんがった角が食道粘膜の対角線上にしっかり突き刺さっていました。一旦、カメラを抜去し、カメラの先端に透明フードを装着し、再度、カメラを飲んでもらいました。PTP包装シートを把持鉗子でしっかり掴み、フード内に持ち込み、そのままの状態でカメラを抜去し無事にPTP包装シートを回収することが出来ました。

もし、フードを付けずに回収しようとすると、食道に縦に深い傷が入ります。そればかりか、食道入口部は生理的に狭いので、そこで引っかかると、にっちもさっちもいかなくなります。非常に危険なのです。

一見、何の変哲もないフードですが、適度に柔らかく、先端が斜めにカットしてあるため、カメラの挿入が楽におこなえます。大きなものも回収できるように径がカメラの直径よりも大きく作られています。完成度の高いフードだとしみじみと思います。

【参考までに】PTP包装シートは、誤飲を防ぐために、ミシン目が縦か横にしか入っていません。決して1錠ずつには出来ない様になっているのです。ですから、わざわざハサミでシートを切らないでください。

2 月 28 日, 2018

平成29年診療報告より(3) すい臓がん

すい臓は120g程度の小さな臓器です。平成29年はすい臓がんの方が3名いらっしゃいました。
①60代女性 腹痛と背部痛にて来院。体重減少2kg。エコー検査で4cmの腫瘤が見つかりました。

②60代女性 腹痛と嘔気が続くため来院。CT検査で診断しています。

③70代男性 3日間食事がとれないため来院。エコー検査で胃拡張を認め、その原因を調べるためCTを施行し診断しています。

注意点
食事との関連の無い腹痛(鈍痛)のことが多いです。
積極的に造影CTをおこなうことが大事です。単純CTではすい臓がんは見つかりません。
手術できるのは1~2cm以下です。
すい臓がんによる死亡者数は、全部のがんの中で第4位と意外に多いです。

私見
特定健診や後期高齢者健診にすい臓の項目はありません。「健診で異常が無いからすい臓も大丈夫」とは言えないのです。
すい臓の病気はアミラーゼを測定することが一般的ですが、アミラーゼの半減期は2~4時間と短いため、急性期を過ぎると直ぐに正常値になってしまいます。急性すい炎をおこして翌日病院を受診した時に、まだすい臓に炎症があるにもかかわらず、血中のアミラーゼ値は正常ということがしばしば見受けられます。つまり、血液検査ではすい臓の病気は見つかりにくいのです。(むしろ、中途半端にアミラーゼの測定をしない方が良いと思います。)
すい臓の前面は漿膜に覆われていますが、後面は漿膜がありません。これが、すい臓がんの進行が速い一因と思います。すい臓は漿膜に完全には覆われていない”裸の臓器”なのです。漿膜はサランラップみたいなイメージです。

2 月 18 日, 2018

平成29年診療報告より(2) 原発性アルドステロン症

高血圧症の5%程度に存在すると言われている「原発性アルドステロン症」。この病気の可能性のある患者さんが5名いらっしゃいました。

症例     アルドステロン        レニン       アルドステロン・レニン比
❶ 30代女性       291.9       0.9         324
❷ 50代男性    142.4       0.5        285
❸ 40代男性    121.8       0.6        203
④ 40代男性    155.2       0.7        221
❺ 30代男性    158.4       0.7        226
*原発性アルドステロン症のスクリーニング判定基準は、アルドステロンが120(pg/mL)以上かつアルドステロン・レニン比が200以上です。
レニン・アルドステロン系

この5人の方は皆さん大学病院で詳しく診て頂きました。その結果、原発性アルドステロン症と診断された方は、④番の方のみでした。ただし、④番の方も、副腎静脈採血が完全には遂行できなかったため腫瘍が見つけられず、降圧剤の内服治療となっています。

原発性アルドステロン症を早期に診断すれば、腫瘍を摘出することによって血圧は正常化し、降圧剤を飲み続ける必要が無くなります。早く発見すれば、高血圧症による障害も回避出来ます。ただし、アルドステロンを産生する副腎腫瘍は小さいため(1mm大のこともあります)、見つけにくいのです。

これからも、比較的若い方や急に血圧が上がった方などには積極的にレニン・アルドステロンを測定していこうと思います。


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