中野胃腸クリニック

最近、日本ヘリコバクター学会雑誌に、さらに確実性の高い除菌療法が報告されましたので、当院もその治療を採用することにしました。
当院は、開院以来１２年間で１４名の方に３次除菌をおこなってきました。そのうち、１０名の方が除菌の判定検査（尿素呼気試験もしくは便中ピロリ抗原）を受け、全員除菌できたことを確認しています。
これまでも良い成績を残してこれたのですが、更なる確実性を目指して、新しい３次除菌のメニューに切り替えることにしました。具体的には、ペニシリン（アモリン）２ｇ（分４）をメトロニダゾール（フラジール）５００ｍｇ（分２）に変更します。
ランソプラゾール（パリエット）４０ｍｇ（分４）とシタフロキサシン（グレースビット）１００ｍｇ（分２）はそのまま同じです。
内服期間は、これまでと同じ７日間です。
新しい３次除菌はペニシリンが含まれていないことから、ペニシリンアレルギーのある方の除菌治療としても使用可能です。
なお、３次除菌は保険適応外ですので、全額自己負担となります（料金　６,６００円、別途に薬代がかかります）。

ピロリ菌に感染している場合、１次除菌（３種類の薬を７日間内服）をおこないます。成功率は９５％程度です。１次除菌で消えなかった場合は２次除菌をおこないます。

【エピソード①】４０代女性
１次除菌をおこなうも、４日目に強い胃痛と嘔気・嘔吐、下痢が出現しました。前日に刺身を食していたことと血液検査で白血球が増えていたことから「細菌性腸炎」の可能性が強かったのですが、念のために、除菌治療は中止しました。結果的には、薬は３日間しか飲めていません。６週間後、尿素呼気試験で、除菌出来ていることがわかりました。意外な朗報に、ご本人は大変喜ばれました。

除菌の治療期間を７日から５日に短くした報告（順天堂大）では、除菌成功率が７３％まで低下しました。５日間に短縮する代わりにもう１種類（メトロニダゾール）薬を加えた場合には成功率が９３％に戻っています。
この方のように３日でも除菌出来ることがあるのですね。

【エピソード②】４０代男性
胃カメラをおこなった際の迅速ウレアーゼ試験（大弯側の胃粘膜を採取）で「ピロリ菌はいない」と判断されましたが、同時におこなった胃角部（小弯側）の胃潰瘍瘢痕部の生検組織からピロリ菌が確認されました。一般的に、ピロリ菌は小弯側にはあまり生息していません。この方の場合、大弯測の胃粘膜からはピロリ菌が見つからず、逆に小弯側の胃粘膜でピロリ菌が見つかっています。その後、１次除菌をおこないました。

【エピソード③】６０代男性
胃カメラ・ピロリ菌確認→１次除菌→除菌成功と順調に経過しています。１年後の胃カメラで小さなびらんから早期胃がんが発見されました。印環細胞癌であったため、内視鏡治療では無く、外科的切除術（幽門切除術）が施行されました。
除菌治療の最大の目的は「胃がんの予防」です。この方は、除菌治療後１年で胃がんが発見されています。
・既に１年前に胃がんが存在していた？
・除菌したことで、胃粘膜の変化を来し、びらんが目立つようになった？
・この１年間で急速に胃がんが成長した？
いろいろな可能性が指摘できると思います。また、一方では、
・印環細胞がんはピロリ菌感染との因果関係が無い。
・６０代で除菌することによる胃癌予防効果は、さほど期待できない。
などの事実もあります。
いずれにしても、除菌で完全には胃がんを予防できないので、除菌後も定期的な胃カメラが大切ということです。

【５０代女性】
数か月前からお腹の張った感じを自覚していました。３週間前から空腹時の心窩部痛が続くために来院されました。胃カメラでは、「多彩な所見」を呈していました。まず、目についたのが、進行胃がんを思わせるような潰瘍です。それとは別に、あちこちに潰瘍はん痕による粘膜のひきつれを認めました。胃粘膜は褪色調の部位と発赤が混在していました。多彩な所見から、「通常の胃がんとは違うな」と感じました。生検の結果、胃マルトリンパ腫と診断されたため、治療目的に総合病院に紹介しました。そこで、ピロリ菌感染の治療に用いる『１次除菌』が実施されました。
２か月後の胃カメラでは、大きな潰瘍は塞がり、著しく改善傾向にありました。しかし、生検で異型リンパ球が採取されました。
半年後の胃カメラでは、大部分の病変が縮小・平坦化しました。生検でも異型リンパ球は認めなくなりました。
１年後の胃カメラは、ほぼ正常の胃にもどっていました。この経過より寛解状態と判断されています。
先日、２年ぶりに元気な姿で来院されました。

胃マルトリンパ腫の９０％はピロリ菌感染による慢性胃炎をベースに発生し、ピロリ菌の除菌により６０～９０％に完全寛解が得られます。ピロリ菌の関与が明確でなかった時代（ほんの２０年程前）には、胃切除術を受け、さらに化学療法を受けるのが一般的でした。化学療法は、悪性リンパ腫に準じたメニューだったので、患者さんの負担は大変なものでした。その頃の治療と比べれば、「１週間、除菌の薬を飲むだけで寛解が得られる」なんて、とても素晴らしいことだと思います。医学はドンドン進歩していますね。

ピロリ菌がいない胃マルトリンパ腫でも、一定の割合で除菌治療が奏効することが知られています。除菌薬のひとつクラリスロマイスンに免疫修復作用や抗腫瘍作用があるためです。現在、わが国では、ピロリ菌陰性または除菌治療が無効だった胃マルトリンパ腫に高用量のクラリスロマイシン単独療法の臨床試験が進められています。良い成績を期待しましょう。

【６０代男性】
除菌治療後のフォローアップ目的で胃内視鏡検査を受けた際に、胃体下部に小さなびらんを認めました。生検の結果、「低分化型胃がん」の診断を受け、幽門側胃切除術（胃の下半分切除）が施行されました。がんは、粘膜下層に僅かに浸潤していましたが、リンパ節や脈管への浸潤は無く、最も初期段階の『ステージⅠA』でした。

ピロリ菌除菌によって、胃がんが予防できることがわかっています。胃がんの予防効果は、除菌の時期が早ければ早いほど効果は大きいです。理想的には、３０才までに、遅くとも５０才までに除菌することが望ましいとされています。もちろん、５０才以降でも、除菌による胃がん抑制効果はありますので、年齢制限はありません。

２０００年に除菌療法が保険適応になりました。当初は潰瘍を有していることが条件でしたが、その後、徐々に適応が拡大され、２０１３年には「内視鏡診断をしたピロリ陽性胃炎」に対して除菌が可能となりました。来年（２０１９年）で除菌治療が始まって２０年になります。

当院も積極的に除菌治療をおこなってきましたが、年々、除菌治療を受ける方が減ってきています。それだけ、除菌治療が広く行き渡ったということなのかもしれません。一方、ピロリ除菌後のフォローアップ目的で胃カメラを受ける方は、年を追うごとに多くなってきています。今回は、このような状況の中での胃がんの発見でした。

除菌後の胃がんの特徴
①組織型：分化型がんが多い。（若年者では未分化型がんもしばしば見かける）
❷肉眼型：陥凹型が多い。
❸発赤調を示すものが多い。
④がんの表層が「非がん上皮」で覆われていることがある。
❺がんのサイズが小さい。
⑥前庭部（胃の出口付近）に多い。
などが指摘されています。今回の患者さんは❷❸❺が該当していました。

除菌治療が胃がんの抑制効果がある一方、除菌後の胃がんは見つけ難いというジレンマに直面しています。まだ、決定的な有効手段は無いのが現状です。

ヘリコバクターピロリ菌に感染していた場合、まず１次除菌をおこないます。１次除菌でピロリ菌が消えなかった場合は、２次除菌をおこないます。２次除菌でも菌が消え無かった場合は３次除菌をおこなうことも出来ます。

【７０代女性】
他の医療機関で２次除菌まで受けましたが、除菌が出来ずそのままにされていました。今回、当院で胃カメラをおこない、鏡検法でピロリ菌がまだ存在していることを確認した上で、３次除菌をおこないました。その結果、無事、除菌に成功しました（便中ピロリ抗原が陰性になりました）。

なお、当院では、症例報告が多く安心でき、かつ、治療成績の良い「パリエットｘアモリンｘグレースビットの１週間投与」を採用しています。過去に１１名の方が当院で治療を受けておられますが、そのうち、７名の方が除菌に成功しています。３名の方がまだ判定に来られていません。１名の方が副作用で治療を中止されました。

１次除菌と２次除菌の違いは、クラリスをメトロニダゾールに変えるだけです。
また、１次除菌の成功率が７０％程度まで低くなっていたのが、２０１５年からタケキャブが使えるようになってから成功率は９０％程度に回復しました。
タケキャブが出現する以前の３次除菌の決め手はグレースビットでした。グレースビットを使うことで、良い成績を残していました。

この経緯をみれば、誰もが「タケキャブｘメトロニダゾールｘグレースビット」の組み合わせが最強の除菌治療と考えるハズです。
事実、２０１７年に、このレジメによる３次除菌の成功率が８１％と報告されています。「成功率が意外に低いな」という印象です。最強の組み合わせなのですから、１００％に近い数字を期待していました。
今後、大筋では、このレジメになりそうですが、まだまだ改良の余地がありそうです。

体のチョッとした不調や気になる症状、一度、医師に聞いてみたかったことなどを日々の診療からピックアップしてブログで紹介しています。

【質問】私自身がピロリ菌に感染していることがわかりました。子供たちの検査や治療はどうしたらいいでしょうか（４０代女性）。

【答】お子さんがピロリ菌に感染していれば、高校生・大学生のうちに除菌を受けるのが良いでしょう。

ピロリ菌はお母さんが離乳食を口移しで与えることでお子さんに感染することが最も多いと考えられています。心当たりがある方はお子さんも調べてみるべきです。
１．診断
検査の精度からは、便で調べるか、呼気試験をお勧めします。保険診療では、内視鏡検査が必要ですので、自由診療でピロリ検査だけを受けることも可能です。費用は、一般的に便の方が呼気試験よりもかなり安いです。
２．除菌のベストタイミング
除菌は早ければ早いほど有用です。また、次の世代への感染を予防するという意味からは結婚前が良いでしょう。ですから、高校生・大学生の時期が除菌のベストタイミングと思います。

【ご参考までに】　便中ピロリ抗原　３,０００円+消費税　　尿素呼気試験　１２,０００円+消費税　（当院の自由診療）

胃潰瘍や胃がんの大きな要因であるピロリ菌感染ですが、除菌治療によってそれらを予防することが可能です。１次除菌の成功率は９０％程度です。もし、不成功であれば、２次除菌を受けます。２次除菌の成功率も９０％程度なので、９９％の方が除菌することが出来ます。

【３次除菌】
なかには、１次除菌も２次除菌も不成功だった方もいらっしゃいます。当院ではこの方々に３次除菌をお勧めしています。３次除菌は保険診療ではないので（全額自費）受ける方は少ないです。開院以来８年間で３次除菌を受けた方は、６名でした。うち２名は未だ判定にみえていません。残りの４名は全員除菌出来ています。皆さん、粘り強く、３次除菌まで付き合ってくださいました。その忍耐力に敬意を表します。

【ペニシリンアレルギー】
１次除菌も２次除菌も抗生物質のペニシリンが入っています。ですから、ペニシリンにアレルギーのある方は使えません。そこで、当院ではペニシリンを用いない除菌療法も提供しています（保険外診療ですので、全額自費です）。開院以来８年間でこの除菌治療を受けた方は、６名でした。そして、６名全員が除菌に成功しています。諦めないで良かったですね。

*先日、開院８周年を迎えました。８年間の診療の証しになるようなものを考えていました。そこで、除菌治療のことを調べてみました。３次除菌を受けた方の１００倍以上の方が、１次除菌か２次除菌を受けているわけです。そう考えると、この『３次除菌６名』は私にとって大事な数字です。

血中ヘリコバクターピロリ抗体価（１０ U/ｍL以上が陽性）の経過を数年にわたって観察している患者さんがいらっしゃいます。これまでは、抗体価がグレーゾーン（３．０～９．９）の範囲だったのですが、今年は、陰性（３．０未満）になりました。胃の中のピロリ菌が消滅した後、いったい、どれぐらい経過すれば、血中のピロリ抗体は消えるのだろう。といつも疑問に思っていました。

ヘリコバクターピロリ抗体陽性（１０ U/ｍL以上）は、
現在、ピロリ菌に感染していることを意味します。
一方、抗体陰性（１０ U/ｍL未満）は、
①未感染 あるいは ②既往感染 を意味します。
未感染の抗体価はもれなく３．０未満です。
除菌が成功すると、抗体価は除菌後２～３年で１０ Ｕ/ｍL未満（グレーゾーン）になり、
さらに、除菌後９年前後で３ Ｕ/ｍＬ未満（陰性）になります。
ですから、抗体価が３．０未満でも「未感染」と断定は出来ないのです。

健診で血中ヘリコバクターピロリ抗体を測定するようになってきました。陽性ならば、ピロリ菌感染ですから、胃カメラを受けて、除菌治療へ進めていくことは、胃がんの予防のためにも非常に重要です。
では、抗体が陰性だった人はどうなるのでしょうか？　ピロリ菌未感染ではなく、既往感染の可能性もあります。既往感染の方も胃がんのハイリスクグループですから、胃の検査を受けないと危険です。このあたりの判断が難しいですね。

【追伸】このブログの参考資料にした論文は私と同じ開業医の先生の執筆です。開業してもなお、医学論文を仕上げるなんてスゴイですね。

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先日、検診（胃透視）で異常を指摘され、当院で胃カメラを受けて、早期胃がん（低分化型胃がん）が見つかった方がいらっしゃいました。実は、この方、すでに除菌を済ませておられました（時期：不詳）。

一般的には、ピロリ菌感染を契機に萎縮性胃炎が進行し、胃がん（分化型胃がん）が発症します。しかし、低分化型胃がんはこのルートとは違います。
ピロリ菌感染はしているものの、萎縮は目立たない（ABC分類ではB群に相当します）、しかし、胃炎は強い人、具体的には“ひだ肥大型胃炎”の人は低分化型胃がんの発症するリスクが高いことが指摘されています。
胃がんに占める低分化型の比率は、２０％程度ですが、B群のそれは４０％程度と高いのです。
低分化型胃がんは分化型胃がんよりも悪性度が高く、早期がんであっても内視鏡治療の適応とならない場合が多く、原則、外科手術となります。それ故に、低分化型胃がんは、早い時期に見つける必要があります。ピロリ菌感染はしているものの萎縮性胃炎ではないから、胃がんの心配は無いと判断するのは危険です。

比較的若い年齢のうちに除菌治療を済ませ、胃がんのリスクを低くしたうえで、除菌後も継続して定期的な胃カメラを受けることが望ましいということですね。

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平成２７年も沢山の方にヘリコバクターピロリ菌の除菌治療を受けて頂きました。平成２７年の除菌治療に関する最も大きなニュースは「タケキャブの導入」でしょう。これまでの１次除菌の成功率は全国平均が７５％程度でした。しかし、除菌治療の３剤の内のひとつであるプロトンポンプインヒビター（ＰＰI）にタケキャブを使えるようになって、除菌成功率は９０％以上に上昇したのです。従来のＰＰＩに比べて、タケキャブの方が、胃酸分泌抑制能力が圧倒的に強いからです。

平成２７年７月以降、当院ではＰＰＩをタケキャブに変更しました。除菌成功率をタケキャブ採用前後で比較してみました。
従来の１次除菌の成功率が６３％（９９人/１５６人中）であったのに対し、タケキャブ導入後は９５％（５３人/５６人中）と飛躍的に向上しました（グラフ参照）。

なお、２次除菌について、同様の比較検討をおこなったところ、９２％（３４人/３７人中）から１００％（１２人/１２人中）となっています。タケキャブって凄いですね。
まだ、除菌を受けていない方、この高い成功率をみてください。是非、除菌しましょう！

【グラフの説明】
縦軸：成功率（％）
横軸：（１）旧１次除菌（タケプロン、他）　（２）新１次除菌（タケキャブ、他）

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